CÂU HỎI
Why do medication errors keep happening?
Dùng nhãn dán cho điều quan trọng nhất. Một ý có bằng chứng có thể vào chỗ dành riêng.
đã đóng · quay lại giai đoạn Biện pháp
Đang xem với tư cách khách. Nhập tên người dùng để vào và tham gia.
Số nhãn dán của bạn
Mỗi ý một nhãn, tổng cộng 5. Tối thiểu là một phiếu.
Có 5 chỗ dành riêng cho các ý bị bỏ sót — đề cử một ý kèm một đường dẫn, và đề cử được tính khi 2 người đồng ý rằng nguồn đó liên quan.
vì sao
Khi giai đoạn kết thúc, một ý được đề cử vào bằng bốc thăm ngẫu nhiên và các ý còn lại theo số lượt đề cử, mỗi thành phần liên quan tối đa một ý. Mô hình chỉ kiểm tra trang có nói về cùng chủ đề hay không — không bao giờ kiểm tra nó có chứng minh được nhận định hay không. Việc đánh giá đó là của cả phòng, và một đề cử không có ai khác ủng hộ thì không được chỗ.
CỤM 1
Allergy information is in a different system from the prescribing one
3 phiếuthảo luận
Training on the prescribing system was a one-hour session two years ago
To be precise: this is about the system, not any nurse or doctor.
2 phiếuthảo luận
CỤM 2
Infusion pumps on the ward come from three manufacturers
5 phiếuthảo luận
CỤM 3
Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
7 phiếuthảo luận
Reporting an error has led to disciplinary action in the past
3 phiếuthảo luận
CỤM 4
Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
9 phiếuthảo luận
The electronic chart times out and loses the entry
2 phiếuthảo luận
CỤM 5
Verbal orders are accepted over the phone without read-back
0 phiếuthảo luận
Double-checking is signed without a second person actually looking
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
9 phiếu
↳ được đề cử vào chỗ dành riêng: https://example.org/ops-incident-review.pdf could not read it (HTTPError) 1/2 người ủng hộ
thảo luậnCHƯA GOM CỤM
Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
3 phiếuthảo luận
The ward manager spends most of the shift covering gaps in the rota
2 phiếuthảo luận
Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
To be precise: this is about the system, not any nurse or doctor.
8 phiếuthảo luận
The same error recurs on the same drug every few months
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
5 phiếuthảo luận
Nurses are measured on completing the round on time
2 phiếuthảo luận
Staffing is set by bed count, not by how sick the patients are
0 phiếuthảo luận
Agency staff do not know the ward's conventions
14 phiếuthảo luận
Patients are moved between wards mid-treatment and the chart lags behind
2 phiếuthảo luận
New nurses are put on drug rounds in their first week
2 phiếuthảo luận
The drug trolley is shared between two bays
0 phiếuthảo luận
Discharge medication lists disagree with the inpatient chart
13 phiếuthảo luận
Nobody looks at the error reports together
1 phiếuthảo luận
Night shift has one nurse for the whole bay
9 phiếuthảo luận
Prescriptions are written in the corridor between other tasks
1 phiếuthảo luận
Interruptions during the drug round are constant
9 phiếuthảo luận
Alerts in the system are so frequent that they are clicked through
Scope: this ward on this site, not the trust as a whole.
15 phiếuthảo luận
Weight-based doses are calculated by hand at the bedside
5 phiếuthảo luận
Doctors change doses verbally on the round and the chart is updated later
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
0 phiếuđang thảo luận (1)