A PERGUNTA
Why do medication errors keep happening?
Gaste os seus autocolantes no que mais importa. Uma ideia com provas pode ocupar um lugar reservado.
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A ver como convidado. Introduza um nome de utilizador para entrar e participar.
O seu orçamento de autocolantes
Um por ideia, 5 no total. O mínimo é um voto.
Há lugares reservados para ideias esquecidas (5) — nomeie uma com uma ligação, e conta assim que 2 pessoas concordarem que a fonte é relevante.
porquê
No fecho da fase, um nomeado entra por sorteio e os restantes pelo número de nomeações, no máximo um por classe de interessados. Um modelo verifica apenas se a página é sobre o mesmo assunto — nunca se prova a afirmação. Esse juízo é da sala, e uma nomeação que mais ninguém apoie não ocupa lugar.
Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
To be precise: this is about the system, not any nurse or doctor.
Ainda nada foi dito.
AGRUPAMENTO 1
Allergy information is in a different system from the prescribing one
votos: 3discutir
Training on the prescribing system was a one-hour session two years ago
To be precise: this is about the system, not any nurse or doctor.
votos: 2discutir
AGRUPAMENTO 2
Infusion pumps on the ward come from three manufacturers
votos: 5discutir
The same look-alike drugs are stored next to each other
votos: 5discutir
AGRUPAMENTO 3
Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
votos: 7discutir
Reporting an error has led to disciplinary action in the past
votos: 3discutir
AGRUPAMENTO 4
Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
votos: 9discutir
The electronic chart times out and loses the entry
votos: 2discutir
AGRUPAMENTO 5
Verbal orders are accepted over the phone without read-back
votos: 0discutir
Double-checking is signed without a second person actually looking
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
votos: 9
↳ nomeada para um lugar: https://example.org/ops-incident-review.pdf could not read it (HTTPError) 1 de 2 a apoiar
discutirSEM AGRUPAMENTO
Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
votos: 3discutir
The ward manager spends most of the shift covering gaps in the rota
votos: 2discutir
Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
To be precise: this is about the system, not any nurse or doctor.
The same error recurs on the same drug every few months
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
votos: 5discutir
Nurses are measured on completing the round on time
votos: 2discutir
Staffing is set by bed count, not by how sick the patients are
votos: 0discutir
Agency staff do not know the ward's conventions
votos: 14discutir
Patients are moved between wards mid-treatment and the chart lags behind
votos: 2discutir
New nurses are put on drug rounds in their first week
votos: 2discutir
The drug trolley is shared between two bays
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Discharge medication lists disagree with the inpatient chart
votos: 13discutir
Nobody looks at the error reports together
votos: 1discutir
Night shift has one nurse for the whole bay
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Prescriptions are written in the corridor between other tasks
votos: 1discutir
Interruptions during the drug round are constant
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Alerts in the system are so frequent that they are clicked through
Scope: this ward on this site, not the trust as a whole.
votos: 15discutir
Weight-based doses are calculated by hand at the bedside
votos: 5discutir
Doctors change doses verbally on the round and the chart is updated later
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
votos: 0em discussão (1)