ВОПРОС
Why do medication errors keep happening?
Потратьте наклейки на самое важное. Идея с доказательствами может занять зарезервированное место.
закрыто · назад к этапу «Действия»
Вы смотрите как гость. Введите имя пользователя, чтобы присоединиться и участвовать.
Ваш запас наклеек
Одна на идею, всего 5. Минимум один голос.
Зарезервированных мест для упущенных идей: 5 — выдвиньте одну со ссылкой, и она засчитывается, когда достаточно людей (2) согласятся, что источник подходит.
почему
При закрытии этапа одна выдвинутая идея проходит по жребию, а остальные — по числу выдвижений, не больше одной на класс заинтересованных сторон. Модель проверяет только, посвящена ли страница той же теме, — но никогда не то, доказывает ли она утверждение. Это решает комната, а выдвижение, которое больше никто не поддержал, места не получает.
Double-checking is signed without a second person actually looking
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
кластер 5
Пока ничего не сказано.
КЛАСТЕР 1
Allergy information is in a different system from the prescribing one
голосов: 3обсудить
Training on the prescribing system was a one-hour session two years ago
To be precise: this is about the system, not any nurse or doctor.
голосов: 2обсудить
КЛАСТЕР 2
Infusion pumps on the ward come from three manufacturers
голосов: 5обсудить
The same look-alike drugs are stored next to each other
голосов: 5обсудить
КЛАСТЕР 3
Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
голосов: 7обсудить
Reporting an error has led to disciplinary action in the past
голосов: 3обсудить
КЛАСТЕР 4
Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
голосов: 9обсудить
The electronic chart times out and loses the entry
голосов: 2обсудить
КЛАСТЕР 5
Verbal orders are accepted over the phone without read-back
голосов: 0обсудить
Double-checking is signed without a second person actually looking
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
голосов: 9
↳ выдвинуто на зарезервированное место: https://example.org/ops-incident-review.pdf could not read it (HTTPError) поддержка: 1 из 2
в фокусе ↑ · закрыть ✕ВНЕ КЛАСТЕРА
Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
голосов: 3обсудить
The ward manager spends most of the shift covering gaps in the rota
голосов: 2обсудить
Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
To be precise: this is about the system, not any nurse or doctor.
голосов: 8обсудить
The same error recurs on the same drug every few months
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
голосов: 5обсудить
Nurses are measured on completing the round on time
голосов: 2обсудить
Staffing is set by bed count, not by how sick the patients are
голосов: 0обсудить
Agency staff do not know the ward's conventions
голосов: 14обсудить
Patients are moved between wards mid-treatment and the chart lags behind
голосов: 2обсудить
New nurses are put on drug rounds in their first week
голосов: 2обсудить
The drug trolley is shared between two bays
голосов: 0обсудить
Discharge medication lists disagree with the inpatient chart
голосов: 13обсудить
Nobody looks at the error reports together
голосов: 1обсудить
Night shift has one nurse for the whole bay
голосов: 9обсудить
Prescriptions are written in the corridor between other tasks
голосов: 1обсудить
Interruptions during the drug round are constant
голосов: 9обсудить
Alerts in the system are so frequent that they are clicked through
Scope: this ward on this site, not the trust as a whole.
голосов: 15обсудить
Weight-based doses are calculated by hand at the bedside
голосов: 5обсудить
Doctors change doses verbally on the round and the chart is updated later
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
голосов: 0обсуждение (1)