DE VRAAG
Why do medication errors keep happening?
Besteed je stickers aan wat het belangrijkst is. Een idee met bewijs kan een gereserveerde plek krijgen.
gesloten · terug naar Acties
Je kijkt mee als gast. Kies een gebruikersnaam om mee te doen.
Je stickerbudget
Eén per idee, in totaal 5. Minimaal één stem.
Er zijn 5 plekken gereserveerd voor over het hoofd geziene ideeën — draag er een voor met een link, en het telt zodra 2 mensen vinden dat de bron relevant is.
waarom
Als de fase sluit, komt één voorgedragen idee binnen via loting en de rest op aantal voordrachten, hoogstens één per belanghebbende groep. Een model controleert alleen of de pagina over hetzelfde onderwerp gaat — nooit of ze de bewering bewijst. Dat oordeel is aan de ruimte, en een voordracht waar verder niemand achter staat, krijgt geen plek.
CLUSTER 1
Allergy information is in a different system from the prescribing one
stemmen: 3bespreken
Training on the prescribing system was a one-hour session two years ago
To be precise: this is about the system, not any nurse or doctor.
stemmen: 2bespreken
CLUSTER 2
Infusion pumps on the ward come from three manufacturers
stemmen: 5bespreken
The same look-alike drugs are stored next to each other
stemmen: 5bespreken
CLUSTER 3
Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
stemmen: 7bespreken
Reporting an error has led to disciplinary action in the past
stemmen: 3bespreken
CLUSTER 4
Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
stemmen: 9bespreken
The electronic chart times out and loses the entry
stemmen: 2in focus ↑ · sluiten ✕
CLUSTER 5
Verbal orders are accepted over the phone without read-back
stemmen: 0bespreken
Double-checking is signed without a second person actually looking
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
stemmen: 9
↳ voorgedragen voor een plek: https://example.org/ops-incident-review.pdf could not read it (HTTPError) erachter: 1 van de 2
besprekenNIET GECLUSTERD
Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
stemmen: 3bespreken
The ward manager spends most of the shift covering gaps in the rota
stemmen: 2bespreken
Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
To be precise: this is about the system, not any nurse or doctor.
stemmen: 8bespreken
The same error recurs on the same drug every few months
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
stemmen: 5bespreken
Nurses are measured on completing the round on time
stemmen: 2bespreken
Staffing is set by bed count, not by how sick the patients are
stemmen: 0bespreken
Agency staff do not know the ward's conventions
stemmen: 14bespreken
Patients are moved between wards mid-treatment and the chart lags behind
stemmen: 2bespreken
New nurses are put on drug rounds in their first week
stemmen: 2bespreken
The drug trolley is shared between two bays
stemmen: 0bespreken
Discharge medication lists disagree with the inpatient chart
stemmen: 13bespreken
Nobody looks at the error reports together
stemmen: 1bespreken
Night shift has one nurse for the whole bay
stemmen: 9bespreken
Prescriptions are written in the corridor between other tasks
stemmen: 1bespreken
Interruptions during the drug round are constant
stemmen: 9bespreken
Alerts in the system are so frequent that they are clicked through
Scope: this ward on this site, not the trust as a whole.
stemmen: 15bespreken
Weight-based doses are calculated by hand at the bedside
stemmen: 5bespreken
Doctors change doses verbally on the round and the chart is updated later
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
stemmen: 0in discussie (1)