PYTANIE
Why do medication errors keep happening?
Wydaj naklejki na to, co najważniejsze. Pomysł z dowodem może zająć zarezerwowane miejsce.
zamknięte · wróć do etapu Działania
Podgląd jako gość. Podaj nazwę użytkownika, żeby dołączyć i wziąć udział.
Twoja pula naklejek
Jedna na pomysł, łącznie: 5. Minimum to jeden głos.
Zarezerwowane miejsca dla przeoczonych pomysłów: 5 — zgłoś pomysł z linkiem; liczy się, gdy liczba osób uznających źródło za trafne osiągnie 2.
dlaczego
Przy zamknięciu etapu jeden zgłoszony pomysł wchodzi w losowaniu, a pozostałe według liczby zgłoszeń, najwyżej jeden na kategorię interesariuszy. Model sprawdza tylko, czy strona dotyczy tego samego tematu — nigdy tego, czy dowodzi twierdzenia. Ta ocena należy do pokoju, a zgłoszenie, którego nikt inny nie popiera, nie dostaje miejsca.
KLASTER 1
Allergy information is in a different system from the prescribing one
głosy: 3dyskutuj
Training on the prescribing system was a one-hour session two years ago
To be precise: this is about the system, not any nurse or doctor.
głosy: 2dyskutuj
KLASTER 2
Infusion pumps on the ward come from three manufacturers
głosy: 5dyskutuj
The same look-alike drugs are stored next to each other
głosy: 5dyskutuj
KLASTER 3
Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
głosy: 7dyskutuj
Reporting an error has led to disciplinary action in the past
głosy: 3dyskutuj
KLASTER 4
Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
głosy: 9dyskutuj
The electronic chart times out and loses the entry
głosy: 2dyskutuj
KLASTER 5
Verbal orders are accepted over the phone without read-back
głosy: 0dyskutuj
Double-checking is signed without a second person actually looking
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
głosy: 9
↳ zgłoszone na zarezerwowane miejsce: https://example.org/ops-incident-review.pdf could not read it (HTTPError) popiera: 1 z 2
dyskutujPOZA KLASTRAMI
Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
głosy: 3dyskutuj
The ward manager spends most of the shift covering gaps in the rota
głosy: 2dyskutuj
Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
To be precise: this is about the system, not any nurse or doctor.
głosy: 8dyskutuj
The same error recurs on the same drug every few months
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
głosy: 5dyskutuj
Nurses are measured on completing the round on time
głosy: 2dyskutuj
Staffing is set by bed count, not by how sick the patients are
głosy: 0dyskutuj
Agency staff do not know the ward's conventions
głosy: 14dyskutuj
Patients are moved between wards mid-treatment and the chart lags behind
głosy: 2dyskutuj
New nurses are put on drug rounds in their first week
głosy: 2dyskutuj
The drug trolley is shared between two bays
głosy: 0dyskutuj
Discharge medication lists disagree with the inpatient chart
głosy: 13dyskutuj
Nobody looks at the error reports together
głosy: 1w centrum uwagi ↑ · zamknij ✕
Night shift has one nurse for the whole bay
głosy: 9dyskutuj
Prescriptions are written in the corridor between other tasks
głosy: 1dyskutuj
Interruptions during the drug round are constant
głosy: 9dyskutuj
Alerts in the system are so frequent that they are clicked through
Scope: this ward on this site, not the trust as a whole.
głosy: 15dyskutuj
Weight-based doses are calculated by hand at the bedside
głosy: 5dyskutuj
Doctors change doses verbally on the round and the chart is updated later
Meaning the recurring pattern, not the one incident under review.
głosy: 0dyskusja (1)