LA DOMANDA
Why do medication errors keep happening?
Raggruppa le schede che ritieni simili. I raggruppamenti aiutano a leggere; non decidono nulla.
chiusa · torna alla fase Azioni
Stai guardando come ospite. Inserisci un nome utente per entrare e partecipare.
I raggruppamenti nascono dalla somiglianza, i nomi vengono per ultimi
Ordine canonico: collega coppie di idee che ritieni simili — i collegamenti sono simmetrici (A~B è B~A; la direzione non conta mai) e un legame vale quando lo fanno 2 membri.
perché
I collegamenti sono simmetrici — A~B è B~A. I raggruppamenti sono gli insiemi che emergono dai legami validi, e solo un raggruppamento già formato può ricevere un nome, da una persona. I tuoi collegamenti hanno una ✕ per ritirarli; non puoi togliere quelli degli altri. I raggruppamenti ordinano la bacheca e non limitano mai il voto — due schede che fanno la stessa AFFERMAZIONE vanno unite, nella fase Chiarimento.
Collegamenti e nomi si fanno mentre la fase Raggruppamento è aperta; la ← del facilitatore la riapre.
Alerts in the system are so frequent that they are clicked through
Scope: this ward on this site, not the trust as a whole.
Ancora nessun intervento.
raggruppamento senza nome — dagli un nome se il gruppo ci vede un filo comune, o lascialo senza nome (2)
Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
~ The electronic chart …The electronic chart times out and loses the entry (20)
The electronic chart times out and loses the entry
~ Handwritten charts ar…Handwritten charts are still used when the system is down, which is often (20)
raggruppamento senza nome — dagli un nome se il gruppo ci vede un filo comune, o lascialo senza nome (2)
Verbal orders are accepted over the phone without read-back
~ Double-checking is si…Double-checking is signed without a second person actually looking (16)
Double-checking is signed without a second person actually looking
~ Verbal orders are acc…Verbal orders are accepted over the phone without read-back (16)
raggruppamento senza nome — dagli un nome se il gruppo ci vede un filo comune, o lascialo senza nome (2)
The same look-alike drugs are stored next to each other
~ Infusion pumps on the…Infusion pumps on the ward come from three manufacturers (9)
Infusion pumps on the ward come from three manufacturers
~ The same look-alike d…The same look-alike drugs are stored next to each other (9)
raggruppamento senza nome — dagli un nome se il gruppo ci vede un filo comune, o lascialo senza nome (2)
Allergy information is in a different system from the prescribing one
~ Training on the presc…Training on the prescribing system was a one-hour session two years ago (17)
Training on the prescribing system was a one-hour session two years ago
~ Allergy information i…Allergy information is in a different system from the prescribing one (17)
raggruppamento senza nome — dagli un nome se il gruppo ci vede un filo comune, o lascialo senza nome (2)
Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
~ Reporting an error ha…Reporting an error has led to disciplinary action in the past (19)
Reporting an error has led to disciplinary action in the past
~ Near misses are not r…Near misses are not reported because the form takes twenty minutes (19)
· non ancora raggruppata (18)
Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
The ward manager spends most of the shift covering gaps in the rota
Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
The same error recurs on the same drug every few months
Nurses are measured on completing the round on time
Staffing is set by bed count, not by how sick the patients are
Agency staff do not know the ward's conventions
Patients are moved between wards mid-treatment and the chart lags behind
New nurses are put on drug rounds in their first week
The drug trolley is shared between two bays
Discharge medication lists disagree with the inpatient chart
Nobody looks at the error reports together
Night shift has one nurse for the whole bay
Prescriptions are written in the corridor between other tasks
Interruptions during the drug round are constant
Alerts in the system are so frequent that they are clicked through
Weight-based doses are calculated by hand at the bedside
Doctors change doses verbally on the round and the chart is updated later