PYTANIE
Why do medication errors keep happening?
Grupuj karty, które uważasz za podobne. Grupy porządkują czytanie; niczego nie rozstrzygają.
zamknięte · wróć do etapu Działania
Podgląd jako gość. Podaj nazwę użytkownika, żeby dołączyć i wziąć udział.
Klastry powstają z podobieństwa, nazwy na końcu
Kolejność: łącz w pary pomysły, które uważasz za podobne — powiązania są symetryczne (A~B to B~A; kierunek nie ma znaczenia), a powiązanie się utrzymuje, gdy liczba osób, które je utworzyły, osiągnie 2.
dlaczego
Powiązania są symetryczne — A~B to B~A. Klastry to grupy, które wyłaniają się z utrzymanych powiązań, a nazwać można tylko gotowy klaster, i robi to człowiek. Przy Twoich powiązaniach jest ✕, by je wycofać; cudzych nie możesz usunąć. Klastry porządkują tablicę i nigdy nie blokują głosowania — dwie karty, które mówią to samo TWIERDZENIE, scala się wcześniej, na etapie Wyjaśnianie.
Powiązania i nazwy powstają, gdy trwa etap Grupowanie; osoba prowadząca może go ponownie otworzyć przyciskiem ←.
klaster bez nazwy — nazwij go, jeśli grupa ma wspólny wątek, albo zostaw bez nazwy (2)
Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
~ The electronic chart …The electronic chart times out and loses the entry (20)
The electronic chart times out and loses the entry
~ Handwritten charts ar…Handwritten charts are still used when the system is down, which is often (20)
klaster bez nazwy — nazwij go, jeśli grupa ma wspólny wątek, albo zostaw bez nazwy (2)
Verbal orders are accepted over the phone without read-back
~ Double-checking is si…Double-checking is signed without a second person actually looking (16)
Double-checking is signed without a second person actually looking
~ Verbal orders are acc…Verbal orders are accepted over the phone without read-back (16)
klaster bez nazwy — nazwij go, jeśli grupa ma wspólny wątek, albo zostaw bez nazwy (2)
The same look-alike drugs are stored next to each other
~ Infusion pumps on the…Infusion pumps on the ward come from three manufacturers (9)
Infusion pumps on the ward come from three manufacturers
~ The same look-alike d…The same look-alike drugs are stored next to each other (9)
klaster bez nazwy — nazwij go, jeśli grupa ma wspólny wątek, albo zostaw bez nazwy (2)
Allergy information is in a different system from the prescribing one
~ Training on the presc…Training on the prescribing system was a one-hour session two years ago (17)
Training on the prescribing system was a one-hour session two years ago
~ Allergy information i…Allergy information is in a different system from the prescribing one (17)
klaster bez nazwy — nazwij go, jeśli grupa ma wspólny wątek, albo zostaw bez nazwy (2)
Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
~ Reporting an error ha…Reporting an error has led to disciplinary action in the past (19)
Reporting an error has led to disciplinary action in the past
~ Near misses are not r…Near misses are not reported because the form takes twenty minutes (19)
· jeszcze poza klastrami (18)
Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
The ward manager spends most of the shift covering gaps in the rota
Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
The same error recurs on the same drug every few months
Nurses are measured on completing the round on time
Staffing is set by bed count, not by how sick the patients are
Agency staff do not know the ward's conventions
Patients are moved between wards mid-treatment and the chart lags behind
New nurses are put on drug rounds in their first week
The drug trolley is shared between two bays
Discharge medication lists disagree with the inpatient chart
Nobody looks at the error reports together
Night shift has one nurse for the whole bay
Prescriptions are written in the corridor between other tasks
Interruptions during the drug round are constant
Alerts in the system are so frequent that they are clicked through
Weight-based doses are calculated by hand at the bedside
Doctors change doses verbally on the round and the chart is updated later