PAS · HVAD DETTE RUM GJORDE
Why do medication errors keep happening?
Hver linje stammer fra historikken. Intet er beregnet til denne side, og intet er glattet ud: en kort liste over uenigheder betyder et rum, der var enigt, ikke et rum, hvis uenigheder blev ryddet af vejen.
| strukturerer | forhindringer |
| åbnet | 08 Sep 2026 |
| hvem svarede | personer: 30, grupper: 2 · deltager: 30 |
| skrev blindt | ikke registreret |
| påstande | skrevet: 28, struktureret: 20 |
| godkendte koblinger | 12 |
| rum om dette spørgsmål | 1 · tæller ikke med i det fælles kort |
| afgjort ved | 75 % af de afgivne stemmer |
| forseglet | ja, medlemmerne er glemt |
Hvad det hviler på- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
Hvad det ikke kunne afgøreOffentliggjort som omstridt, aldrig registreret som et nej.
- ingen: hvert par, rummet nåede til, blev afgjort
Hvad der blev forudsagt at følgeSkrevet, efter kortet var afgjort. Ingen stemte om det.
- Staff nights by acuity score, not by bed count — forventet: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — frist 24 Mar 2027
Hvad rummet ville gøreHver handling vurderet over for hver grundårsag, ved tre fjerdedele af de afgivne stemmer.
- Staff nights by acuity score, not by bed count
delt: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
delt: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
mindsker: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
← dialogen