PASS · WAS DIESER RAUM GETAN HAT
Why do medication errors keep happening?
Jede Zeile stammt aus dem Protokoll. Für diese Seite wird nichts berechnet und nichts geglättet: Eine kurze Liste von Meinungsverschiedenheiten bedeutet einen Raum, der sich einig war, nicht einen, dessen Meinungsverschiedenheiten weggeräumt wurden.
| strukturiert | Hindernisse |
| eröffnet | 08 Sep 2026 |
| wer geantwortet hat | 30 Person(en) in 2 Gruppe(n) · Teilnehmende: 30 |
| blind geschrieben | nicht festgehalten |
| Aussagen | 28 geschrieben, 20 strukturiert |
| bestätigte Verbindungen | 12 |
| Räume zu dieser Frage | 1 · zählt nicht für die gemeinsame Landkarte |
| entschieden bei | 75 % der abgegebenen Stimmen |
| versiegelt | ja, Mitglieder vergessen |
Worauf er beruht- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
Was er nicht entscheiden konnteAls umstritten veröffentlicht, nie als Nein gezählt.
- keine: jedes Paar, zu dem der Raum kam, wurde entschieden
Was erwartungsgemäß folgen sollteGeschrieben, nachdem die Landkarte feststand. Niemand hat darüber abgestimmt.
- Staff nights by acuity score, not by bed count — erwartet: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — fällig am 24 Mar 2027
Was der Raum tun würdeJede Maßnahme an jeder Grundursache gemessen, mit drei Vierteln der abgegebenen Stimmen.
- Staff nights by acuity score, not by bed count
uneinig: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
uneinig: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
verringert: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
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