ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ · ΤΙ ΕΚΑΝΕ ΑΥΤΗ Η ΑΙΘΟΥΣΑ
Why do medication errors keep happening?
Κάθε γραμμή προέρχεται από την καταγραφή. Τίποτα δεν υπολογίζεται για αυτή τη σελίδα και τίποτα δεν εξομαλύνεται: μια σύντομη λίστα διαφωνιών σημαίνει μια αίθουσα που συμφώνησε, όχι μια αίθουσα της οποίας οι διαφωνίες τακτοποιήθηκαν για να μη φαίνονται.
| δομεί | εμπόδια |
| άνοιξε | 08 Sep 2026 |
| ποιοι απάντησαν | 30 άτομα σε 2 ομάδα/ομάδες · συμμετέχων: 30 |
| έγραψαν στα τυφλά | δεν καταγράφηκε |
| ισχυρισμοί | 28 γράφτηκαν, 20 δομήθηκαν |
| πιστοποιημένες συνδέσεις | 12 |
| αίθουσες σε αυτό το ερώτημα | 1 · δεν μετράει στον κοινό χάρτη |
| όριο απόφασης | 75% των ψήφων που δόθηκαν |
| σφραγισμένος | ναι, τα μέλη ξεχάστηκαν |
Σε τι στηρίζεται- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
Τι δεν μπόρεσε να κρίνειΔημοσιεύεται ως αμφισβητούμενο, δεν καταγράφεται ποτέ ως «όχι».
- καμία: κάθε ζεύγος στο οποίο έφτασε η αίθουσα κρίθηκε
Τι προβλέφθηκε ότι θα ακολουθήσειΓράφτηκε αφού κρίθηκε ο χάρτης. Κανείς δεν το ψήφισε.
- Staff nights by acuity score, not by bed count — αναμένεται: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — προθεσμία 24 Mar 2027
Τι θα έκανε η αίθουσαΚάθε δράση κρίθηκε απέναντι σε κάθε ριζική αιτία, με τα τρία τέταρτα των ψήφων που δόθηκαν.
- Staff nights by acuity score, not by bed count
διχάστηκε: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
διχάστηκε: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
μειώνει: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
← ο διάλογος