PASSEPORT · CE QUE CETTE SALLE A FAIT

Why do medication errors keep happening?

Chaque ligne provient de l’archive. Rien n’est calculé pour cette page, et rien n’est lissé : une courte liste de désaccords signifie une salle qui était d’accord, pas une salle dont on a fait disparaître les désaccords.

structure	obstacles
ouverte le	08 Sep 2026
qui a répondu	30 personne(s) dans 2 groupe(s) · participant: 30
écriture à l’aveugle	non enregistré
affirmations	28 rédigées, 20 structurées
liens validés	12
salles sur cette question	1 · ne compte pas pour la carte commune
seuil de décision	75 % des votes exprimés
scellé	oui, membres oubliés

Ce sur quoi il repose

Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
Double-checking is signed without a second person actually looking
Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
Allergy information is in a different system from the prescribing one
Near misses are not reported because the form takes twenty minutes

Ce qu’il n’a pas pu trancher

Publié comme contesté, jamais enregistré comme un non.

aucune : chaque paire que la salle a examinée a été tranchée

Ce qui devait suivre, selon les prévisions

Rédigé une fois la carte tranchée. Personne n’a voté dessus.

Staff nights by acuity score, not by bed count — attendu : fewer errors once the drug round cannot be interrupted — échéance : 24 Mar 2027

Ce que la salle ferait

Chaque action jugée au regard de chaque cause profonde, aux trois quarts des votes exprimés.

Staff nights by acuity score, not by bed count
partagé : Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
A near-miss report that takes two minutes and never names a person
partagé : Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
réduit : Handwritten charts are still used when the system is down, which is often

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