PASPOR · APA YANG DILAKUKAN RUANG INI
Why do medication errors keep happening?
Setiap baris berasal dari catatan. Tidak ada yang dihitung khusus untuk halaman ini, dan tidak ada yang diperhalus: daftar perbedaan pendapat yang pendek berarti ruang yang sepakat, bukan ruang yang perbedaan pendapatnya dirapikan.
| menyusun | hambatan |
| dibuka | 08 Sep 2026 |
| siapa yang menjawab | 30 orang dalam 2 kelompok · peserta: 30 |
| menulis tanpa melihat | tidak dicatat |
| klaim | 28 ditulis, 20 disusun |
| kaitan tersertifikasi | 12 |
| ruang untuk pertanyaan ini | 1 · tidak dihitung dalam peta bersama |
| diputuskan pada | 75% dari suara yang masuk |
| disegel | ya, anggota dilupakan |
Yang menjadi tumpuannya- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
Yang tidak bisa dituntaskannyaDipublikasikan sebagai diperdebatkan, tidak pernah dicatat sebagai penolakan.
- tidak ada: setiap pasangan yang dicapai ruang ini sudah tuntas
Yang diperkirakan akan menyusulDitulis setelah peta tuntas. Tidak ada yang memberi suara atasnya.
- Staff nights by acuity score, not by bed count — diharapkan: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — tenggat 24 Mar 2027
Apa yang akan dilakukan ruang iniSetiap tindakan dinilai terhadap setiap akar penyebab, dengan tiga perempat dari suara yang masuk.
- Staff nights by acuity score, not by bed count
terbelah: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
terbelah: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
mengurangi: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
← dialog