PASSAPORTO · COSA HA FATTO QUESTA STANZA

Why do medication errors keep happening?

Ogni riga viene dallo storico. Niente è calcolato per questa pagina, e niente è smussato: un breve elenco di disaccordi indica una stanza che si è trovata d’accordo, non una stanza i cui disaccordi sono stati fatti sparire.

struttura	ostacoli
aperta	08 Sep 2026
chi ha risposto	persone: 30, gruppi: 2 · partecipante: 30
scrittura alla cieca	non registrato
affermazioni	scritte: 28, strutturate: 20
collegamenti certificati	12
stanze su questa domanda	1 · non conta per la mappa condivisa
si decide con	il 75% dei voti espressi
sigillato	sì, membri dimenticati

Su cosa poggia

Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
Double-checking is signed without a second person actually looking
Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
Allergy information is in a different system from the prescribing one
Near misses are not reported because the form takes twenty minutes

Cosa non è riuscita a risolvere

Pubblicato come conteso, mai registrato come un «no».

nessuna: ogni coppia a cui la stanza è arrivata è stata risolta

Cosa si prevedeva che sarebbe seguito

Scritto dopo che la mappa è stata risolta. Nessuno l’ha votato.

Staff nights by acuity score, not by bed count — previsto: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — scadenza: 24 Mar 2027

Che cosa farebbe la stanza

Ogni azione giudicata rispetto a ogni causa radice, con i tre quarti dei voti espressi.

Staff nights by acuity score, not by bed count
diviso: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
A near-miss report that takes two minutes and never names a person
diviso: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
riduce: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often

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