パスポート · このルームが行ったこと
Why do medication errors keep happening?
すべての行は記録から取られています。このページのために計算したものはなく、何も均していません：意見の相違のリストが短いのは、ルームが合意したからであって、相違が片付けられたからではありません。
| 構造化の対象 | 障害 |
| 開始日 | 08 Sep 2026 |
| 回答した人 | 2グループ、30人 · 参加者: 30 |
| 他の人を見ずに書いた | 未記録 |
| 主張 | 28件記入、20件構造化 |
| 認定されたつながり | 12 |
| この問いのルーム数 | 1 · 共有マップに数えられない |
| 決定基準 | 投じられた票の75% |
| 封印済み | はい、メンバーは忘れられています |
何に基づいているか- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
決着できなかったこと争いありとして公開され、「いいえ」として記録されることはありません。
続いて起こると予測されたことマップが決着した後に書かれたものです。投票は行われていません。
- Staff nights by acuity score, not by bed count — 予想：fewer errors once the drug round cannot be interrupted — 期限 24 Mar 2027
ルームが行うこと各対策を各根本原因に照らして判断しました（投じられた票の4分の3で決定）。
- Staff nights by acuity score, not by bed count
意見が割れた： Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
意見が割れた： Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
減らす： Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
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