패스포트 · 이 방이 한 일
Why do medication errors keep happening?
모든 줄은 기록에서 가져왔습니다. 이 페이지를 위해 계산한 것도, 다듬은 것도 없습니다. 이견 목록이 짧다면 방의 의견이 일치했다는 뜻이지, 이견을 정리해 감췄다는 뜻이 아닙니다.
| 형식 | 장애물 |
| 시작일 | 08 Sep 2026 |
| 답한 사람 | 30명, 그룹 2개 · 참여자: 30 |
| 남을 보지 않고 씀 | 기록 없음 |
| 주장 | 작성 28개, 구조화 20개 |
| 확정된 연결 | 12 |
| 이 질문을 다루는 방 | 1 · 공동 지도에 반영되지 않음 |
| 결정 기준 | 던진 표의 75% |
| 봉인됨 | 예, 멤버 정보 삭제됨 |
무엇에 기대고 있는가- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
결론 내지 못한 것이견 있음으로 공개되며, 아니요로 기록되지 않습니다.
이어질 것으로 예측한 일지도가 확정된 뒤에 썼습니다. 아무도 투표하지 않았습니다.
- Staff nights by acuity score, not by bed count — 예상: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — 기한 24 Mar 2027
방이 할 일각 대책을 각 근본 원인에 비추어, 던진 표의 4분의 3으로 판단했습니다.
- Staff nights by acuity score, not by bed count
의견이 갈림: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
의견이 갈림: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
줄임: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
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