PASPOORT · WAT DEZE RUIMTE DEED

Why do medication errors keep happening?

Elke regel komt uit het verslag. Niets wordt voor deze pagina berekend en niets wordt gladgestreken: een korte lijst meningsverschillen betekent een ruimte die het eens was, niet een ruimte waarvan de meningsverschillen zijn weggepoetst.

structureert	knelpunten
geopend	08 Sep 2026
wie antwoordde	30 mensen in 2 groep(en) · deelnemer: 30
blind geschreven	niet vastgelegd
beweringen	28 geschreven, 20 gestructureerd
koppelingen bevestigd	12
ruimtes over deze vraag	1 · telt niet mee voor de gedeelde kaart
beslist bij	75% van de uitgebrachte stemmen
verzegeld	ja, leden vergeten

Waar het op rust

Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
Double-checking is signed without a second person actually looking
Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
Allergy information is in a different system from the prescribing one
Near misses are not reported because the form takes twenty minutes

Wat het niet kon beslissen

Gepubliceerd als betwist, nooit vastgelegd als nee.

geen: elk paar dat de ruimte bereikte, is beslist

Wat er naar verwachting zou volgen

Geschreven nadat de kaart vaststond. Niemand heeft erover gestemd.

Staff nights by acuity score, not by bed count — verwacht: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — uiterlijk 24 Mar 2027

Wat de ruimte zou doen

Elke actie beoordeeld tegen elke grondoorzaak, bij driekwart van de uitgebrachte stemmen.

Staff nights by acuity score, not by bed count
verdeeld: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
A near-miss report that takes two minutes and never names a person
verdeeld: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
vermindert: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often

← de dialoog