PASS · HVA DETTE ROMMET GJORDE
Why do medication errors keep happening?
Hver linje er hentet fra protokollen. Ingenting er beregnet for denne siden, og ingenting er glattet over: en kort liste over uenigheter betyr et rom som var enig, ikke et rom der uenighetene ble ryddet bort.
| strukturerer | hindringer |
| åpnet | 08 Sep 2026 |
| hvem svarte | personer: 30, grupper: 2 · deltaker: 30 |
| skrev uten å se de andres | ikke registrert |
| påstander | skrevet: 28, strukturert: 20 |
| bekreftede koblinger | 12 |
| rom om dette spørsmålet | 1 · teller ikke med i det felles kartet |
| avgjort ved | 75 % av de avgitte stemmene |
| forseglet | ja, medlemmene er glemt |
Hva det hviler på- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
Hva det ikke kunne avgjørePublisert som omstridt, aldri registrert som et nei.
- ingen: hvert par rommet kom til, ble avgjort
Hva som ble forutsagt å følgeSkrevet etter at kartet var avgjort. Ingen stemte over det.
- Staff nights by acuity score, not by bed count — ventet: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — frist 24 Mar 2027
Hva rommet ville gjøreHvert tiltak vurdert mot hver rotårsak, ved tre firedeler av de avgitte stemmene.
- Staff nights by acuity score, not by bed count
delt: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
delt: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
reduserer: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
← dialogen