PASZPORT · CO ZROBIŁ TEN POKÓJ
Why do medication errors keep happening?
Każda linijka pochodzi z zapisu. Nic nie jest wyliczane na potrzeby tej strony i nic nie jest wygładzane: krótka lista rozbieżności oznacza pokój, który się zgodził, a nie pokój, któremu rozbieżności uprzątnięto.
| porządkuje | przeszkody |
| otwarcie | 08 Sep 2026 |
| kto odpowiadał | osoby: 30, grupy: 2 · uczestnik: 30 |
| pisanie w ciemno | nie zapisano |
| twierdzenia | napisane: 28, uporządkowane: 20 |
| zatwierdzone powiązania | 12 |
| pokoje z tym pytaniem | 1 · nie liczy się do wspólnej mapy |
| próg decyzji | 75% oddanych głosów |
| zapieczętowanie | tak, członkowie zapomniani |
Na czym to stoi- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
Czego nie udało się rozstrzygnąćOpublikowane jako sporne, nigdy nie zapisane jako „nie”.
- brak: każda para, do której doszedł pokój, została rozstrzygnięta
Czego się spodziewanoZapisane po ustaleniu mapy. Nikt nad tym nie głosował.
- Staff nights by acuity score, not by bed count — oczekiwane: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — termin: 24 Mar 2027
Co zrobiłby pokójKażde działanie oceniono wobec każdej przyczyny źródłowej, przy trzech czwartych oddanych głosów.
- Staff nights by acuity score, not by bed count
podzielone: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
podzielone: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
zmniejsza: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
← dialog