PASSAPORTE · O QUE ESTA SALA FEZ
Why do medication errors keep happening?
Cada linha vem do registo. Nada é calculado para esta página, e nada é suavizado: uma lista curta de discordâncias significa uma sala que concordou, não uma sala cujas discordâncias foram arrumadas.
| estrutura | obstáculos |
| aberta | 08 Sep 2026 |
| quem respondeu | 30 pessoas em 2 grupo(s) · participante: 30 |
| escreveu às cegas | não registado |
| afirmações | escritas: 28, estruturadas: 20 |
| ligações certificadas | 12 |
| salas sobre esta pergunta | 1 · não conta para o mapa partilhado |
| decide-se com | 75% dos votos expressos |
| selado | sim, membros esquecidos |
Em que assenta- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
O que não conseguiu decidirPublicado como disputado, nunca registado como um «não».
- nenhum: todos os pares a que a sala chegou ficaram decididos
O que se previu que viria a seguirEscrito depois de o mapa ficar decidido. Ninguém votou nisto.
- Staff nights by acuity score, not by bed count — esperado: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — prazo: 24 Mar 2027
O que a sala fariaCada ação avaliada face a cada causa raiz, com três quartos dos votos expressos.
- Staff nights by acuity score, not by bed count
dividido: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
dividido: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
reduz: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
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