True Causes
СР
ПАСОШ · ШТА ЈЕ ОВА СОБА УРАДИЛА

Why do medication errors keep happening?

Сваки ред је из записа. Ништа се не израчунава за ову страницу и ништа се не улепшава: кратак списак неслагања значи собу која се сложила, а не собу чија су неслагања склоњена.

структурирапрепреке
отворена08 Sep 2026
ко је одговараољуди: 30, група: 2 · учесник: 30
писали наслепоније забележено
тврдњенаписано: 28, структурирано: 20
потврђене везе12
собе о овом питању1 · не рачуна се у заједничкој мапи
праг одлуке75% датих гласова
запечаћенода, чланови су заборављени
На чему почива
  • Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
  • Double-checking is signed without a second person actually looking
  • Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
  • Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
  • Allergy information is in a different system from the prescribing one
  • Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
Шта соба није могла да реши
Објављено као спорно, никад забележено као „не”.
  • нема: сваки пар до ког је соба стигла је решен
Шта је предвиђено да уследи
Написано пошто је мапа решена. Нико није гласао о томе.
  • Staff nights by acuity score, not by bed count — очекује се: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — рок: 24 Mar 2027
Шта би соба урадила
Свака акција оцењена према сваком основном узроку, са три четвртине датих гласова.

← дијалог