PASS · VAD DET HÄR RUMMET GJORDE
Why do medication errors keep happening?
Varje rad kommer från protokollet. Inget räknas fram för den här sidan, och inget slätas ut: en kort lista med oenigheter betyder ett rum som var överens, inte ett rum vars oenigheter städades bort.
| strukturerar | hinder |
| öppnat | 08 Sep 2026 |
| vilka som svarade | 30 personer i 2 grupp(er) · deltagare: 30 |
| skrev blint | inte registrerat |
| påståenden | 28 skrivna, 20 strukturerade |
| certifierade kopplingar | 12 |
| rum om den här frågan | 1 · räknas inte in i den gemensamma kartan |
| avgjort vid | 75 % av de avgivna rösterna |
| förseglad | ja, medlemmarna glömda |
Vad det vilar på- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
Vad det inte kunde avgöraPublicerat som omstritt, aldrig registrerat som ett nej.
- inga: varje par som rummet nådde blev avgjort
Vad som förutsågs följaSkrivet efter att kartan blev avgjord. Ingen röstade om det.
- Staff nights by acuity score, not by bed count — förväntat: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — senast 24 Mar 2027
Vad rummet skulle göraVarje åtgärd bedömd mot varje rotorsak, vid tre fjärdedelar av de avgivna rösterna.
- Staff nights by acuity score, not by bed count
delad: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
delad: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
minskar: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
← dialogen