PASAPORT · BU ODA NE YAPTI
Why do medication errors keep happening?
Her satır kayıttan gelir. Bu sayfa için hiçbir şey hesaplanmaz ve hiçbir şey yumuşatılmaz: kısa bir anlaşmazlık listesi, anlaşmazlıkları ortadan kaldırılmış bir odayı değil, uzlaşmış bir odayı gösterir.
| yapılandırılan | engeller |
| açıldı | 08 Sep 2026 |
| yanıtlayanlar | 2 grupta 30 kişi · katılımcı: 30 |
| körlemesine yazıldı | kaydedilmedi |
| iddialar | 28 yazıldı, 20 yapılandırıldı |
| onaylanan bağlar | 12 |
| bu sorudaki odalar | 1 · ortak haritaya sayılmaz |
| karar eşiği | kullanılan oylarda %75 |
| mühürlendi | evet, üyeler unutuldu |
Neye dayanıyor- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
Karara bağlayamadıklarıTartışmalı olarak yayımlanır, asla “hayır” olarak kaydedilmez.
- yok: odanın ele aldığı her çift karara bağlandı
Ardından gelmesi beklenenlerHarita kesinleştikten sonra yazıldı. Kimse oylamadı.
- Staff nights by acuity score, not by bed count — beklenen: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — son tarih: 24 Mar 2027
Odanın yapacaklarıHer eylem, kullanılan oyların dörtte üçüyle her kök nedene karşı değerlendirildi.
- Staff nights by acuity score, not by bed count
grubun bölündüğü: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
grubun bölündüğü: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
azalttıkları: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
← diyalog