ПАСПОРТ · ЩО ЗРОБИЛА ЦЯ КІМНАТА
Why do medication errors keep happening?
Кожен рядок узято із запису. Нічого не обчислено спеціально для цієї сторінки й нічого не згладжено: короткий список розбіжностей означає кімнату, яка дійшла згоди, а не кімнату, чиї розбіжності прибрали з очей.
| структурує | перешкоди |
| відкрито | 08 Sep 2026 |
| хто відповідав | людей: 30, груп: 2 · учасник: 30 |
| писали наосліп | не записано |
| твердження | написано: 28, структуровано: 20 |
| підтверджені зв’язки | 12 |
| кімнати з цього питання | 1 · не враховується в спільній мапі |
| поріг рішення | 75% поданих голосів |
| запечатано | так, учасників забуто |
На чому все тримається- Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
- Double-checking is signed without a second person actually looking
- Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
- Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
- Allergy information is in a different system from the prescribing one
- Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
Чого не вдалося вирішитиОпубліковано як спірне, ніколи не записується як «ні».
- немає: усі пари, до яких дійшла кімната, вирішено
Що, як очікували, має статися даліНаписано після того, як мапу вирішено. Ніхто за це не голосував.
- Staff nights by acuity score, not by bed count — очікується: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — термін: 24 Mar 2027
Що зробила б кімнатаКожну дію оцінено щодо кожної першопричини; вирішують три чверті поданих голосів.
- Staff nights by acuity score, not by bed count
розділилися: Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given - A near-miss report that takes two minutes and never names a person
розділилися: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often - Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
зменшує: Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
← діалог