True Causes
VI
HỘ CHIẾU · NHỮNG GÌ PHÒNG NÀY ĐÃ LÀM

Why do medication errors keep happening?

Mỗi dòng đều lấy từ hồ sơ. Không có gì được tính toán riêng cho trang này, và không có gì được làm đẹp: danh sách bất đồng ngắn nghĩa là một phòng đã đồng thuận, chứ không phải một phòng có bất đồng bị giấu đi.

dạngtrở ngại
mở ngày08 Sep 2026
người trả lời30 người trong 2 nhóm · người tham gia: 30
viết khi chưa xem của người kháckhông ghi nhận
nhận định28 được viết, 20 được đưa vào cấu trúc
liên kết đã xác nhận12
số phòng cùng câu hỏi1 · không được tính vào bản đồ chung
ngưỡng quyết định75% số phiếu đã bỏ
đã niêm phongcó, danh tính thành viên đã bị xóa
Những gì nó dựa trên
  • Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns
  • Double-checking is signed without a second person actually looking
  • Handwritten charts are still used when the system is down, which is often
  • Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given
  • Allergy information is in a different system from the prescribing one
  • Near misses are not reported because the form takes twenty minutes
Những gì chưa ngã ngũ được
Được công bố là còn tranh cãi, không bao giờ ghi là không.
  • không có: mọi cặp thẻ phòng đã xét đều ngã ngũ
Những gì được dự đoán sẽ theo sau
Viết sau khi bản đồ đã ngã ngũ. Không ai bỏ phiếu về nó.
  • Staff nights by acuity score, not by bed count — dự kiến: fewer errors once the drug round cannot be interrupted — hạn 24 Mar 2027
Những gì phòng sẽ làm
Mỗi biện pháp được đánh giá với từng nguyên nhân gốc, ở mức ba phần tư số phiếu đã bỏ.

← cuộc đối thoại