SPØRGSMÅLET
Why do medication errors keep happening?
Foreslå, hvad der skal gøres, og vurder så, om hver handling ville flytte hver rod.
Forseglet for 23 dage siden: dette rum ved ikke længere, hvem der sad i det; kun dets tovholder er stadig navngivet. Det, det konkluderede, består.
30 ved bordet (heraf simulerede: 29) · 3 handlinger foreslået mod 6 grundårsager. Tilføj en, og vurder så, om hver handling flytter hver årsag.
Du ser med som gæst. Vælg et brugernavn for at komme med og deltage.
Giv grundårsagerne point først
hvorfor
Metodens egen praksis, før nogen handling foreslås: hver grundårsag får 1–5 point for, hvor gennemførligt det er at tage fat på den, hvor stor virkning det ville have, og hvor sandsynligt det er, at den løser sig selv uden indgriben. Prioritet går til grundårsager med stor virkning, høj gennemførlighed og lav sandsynlighed for at løse sig selv — prioritet = virkning + gennemførlighed − sandsynlighed. Pointene er gennemsnit for gruppen og vises med, hvor mange der gav point.
1 = lav, 5 = høj. Dine egne point; gruppens gennemsnit ved siden af.
| grundårsag | gennemførlig | virkning | løser sig selv | prioritet |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Ville hver handling flytte hver grundårsag?
Ned langs siden: de handlinger, folk foreslog. Hen over toppen: de grundårsager, kortet fandt. Hvert felt er én stemme om ét spørgsmål — ville denne handling væsentligt mindske den årsag? Én side skal nå 75 % af de afgivne stemmer for at afgøre det; ellers forbliver feltet delt. Hvert felt viser, hvordan stemmerne faldt — ja / værre / nej — og et felt er afgjort, når ét af dem når tre fjerdedele af stemmerne.
hvorfor
Besvares ved 75 % af de afgivne stemmer, som alle andre spørgsmål her. Delt betyder, at folk stemte, og ingen side nåede den grænse — det er et resultat, ikke en kø, og det forbliver delt, indtil nok folk ændrer mening. Et felt, ingen afgør, forbliver uafgjort; det bliver aldrig til et nej. At vurdere hvert par for sig er det, der forhindrer, at en populær handling får æren for at løse ting, den ikke rører ved.
| HANDLING | GRUNDÅRSAGER · mindsker handlingen til venstre det? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count diskutér | ✗ nej, det gør den ikke 4 ja / 0 værre / 25 nej | ✗ nej, det gør den ikke 3 ja / 0 værre / 26 nej | ✗ nej, det gør den ikke 2 ja / 0 værre / 27 nej | ⚑ gruppen delte sig 8 ja / 0 værre / 21 nej | ✗ nej, det gør den ikke 3 ja / 0 værre / 26 nej | ikke afgjort endnu |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person diskutér | ✗ nej, det gør den ikke 2 ja / 0 værre / 27 nej | ✗ nej, det gør den ikke 3 ja / 0 værre / 26 nej | ⚑ gruppen delte sig 8 ja / 0 værre / 21 nej | ✗ nej, det gør den ikke 3 ja / 0 værre / 26 nej | ✗ nej, det gør den ikke 4 ja / 0 værre / 25 nej | ikke afgjort endnu |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts diskutér | ✗ nej, det gør den ikke 7 ja / 0 værre / 22 nej | ✗ nej, det gør den ikke 6 ja / 0 værre / 23 nej | ✓ ja, den mindsker dette 27 ja / 0 værre / 2 nej | ✗ nej, det gør den ikke 5 ja / 0 værre / 24 nej | ✗ nej, det gør den ikke 7 ja / 0 værre / 22 nej | ikke afgjort endnu |
Størst effekt indtil nu
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts mindsker 1 af 6 grundårsager
HANDLINGERNE PÅ KORTET
Viser alle handlinger, rummet vurderede: den virker direkte på 1 af de 6 grundårsager. Den virker ikke direkte på 5.
Læst ud fra de felter, rummet afgjorde i fasen Handlinger, og intet andet. En grundårsag i grønt mindskes af mindst én af de viste handlinger; i gråt virker ingen af dem direkte på den; en rød kant betyder, at én af dem gør den værre.
Del denne visning: som billede · som et levende kort til et andet websted
Hvert tal på kortet markerer en grundårsag, som den handling mindsker.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Hvad vi forventer, der følger
Forudsigelser om handlingerne: hvad hver af dem skal ændre, hvordan det måles, og hvornår der skal tjekkes. På datoen skriver en, der var i rummet, hvad der faktisk skete, ved siden af.
hvorfor
Et kort siger, hvilke handlinger der flytter hvilke årsager. Det siger ikke, om nogen gjorde dem, eller om noget ændrede sig. En post her er en forudsigelse med en dato og noget at måle, skrevet efter at kortet var afgjort. Når datoen kommer, skrives det, der faktisk skete, ved siden af, og forudsigelsen står, som den var: en forkert er den nyttige slags. Ingen har stemt om noget af dette, og det ændrer intet af det, rummet fandt.
frist 24 Mar 2027
handlingStaff nights by acuity score, not by bed count
vi forventerfewer errors once the drug round cannot be interrupted
målt vedmedication errors reported per 1,000 doses
gætrummet: 3 (median af 15, spredning 1.8 til 4.8)