DIE FRAGE
Why do medication errors keep happening?
Schlagen Sie vor, was zu tun ist, und beurteilen Sie dann, ob jede Maßnahme jede Grundursache verändern würde.
Versiegelt vor 23 Tagen: Dieser Raum weiß nicht mehr, wer darin saß; nur seine Leitung ist noch genannt. Was er ergeben hat, bleibt.
30 am Tisch (29 simuliert) · Maßnahmen vorgeschlagen: 3, zu Grundursachen: 6. Fügen Sie eine hinzu und beurteilen Sie dann, ob jede Maßnahme jede Ursache verändert.
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Zuerst die Grundursachen bewerten
warum
Die eigene Praxis der Methode, bevor eine Maßnahme vorgeschlagen wird: Jede Grundursache wird mit 1–5 bewertet, danach, wie machbar es ist, sie anzugehen, wie viel Wirkung das hätte und wie wahrscheinlich sie sich ohne Eingreifen von selbst erledigt. Vorrang haben Grundursachen mit hoher Wirkung, hoher Machbarkeit und geringer Wahrscheinlichkeit, sich von selbst zu erledigen — Priorität = Wirkung + Machbarkeit − Wahrscheinlichkeit. Die Bewertungen werden über die Gruppe gemittelt und mit der Zahl der Bewertenden angezeigt.
1 = niedrig, 5 = hoch. Ihre eigenen Bewertungen; die Durchschnitte der Gruppe daneben.
| Grundursache | machbar | Wirkung | erledigt sich selbst | Priorität |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Würde jede Maßnahme jede Grundursache verändern?
Am Rand: die Maßnahmen, die vorgeschlagen wurden. Oben: die Grundursachen, die die Landkarte gefunden hat. Jedes Feld ist eine Abstimmung über eine Frage — würde diese Maßnahme jene Ursache maßgeblich verringern? Eine Seite muss 75 % der abgegebenen Stimmen erreichen, um es zu entscheiden; sonst bleibt das Feld uneinig. Jedes Feld zeigt, wie seine Stimmen ausgefallen sind — ja / schlimmer / nein — und ein Feld ist entschieden, wenn eines davon drei Viertel erreicht.
warum
Entschieden bei 75 % der abgegebenen Stimmen, wie jede andere Frage hier. Uneinig heißt: Es wurde abgestimmt, und keine Seite hat diese Schwelle erreicht — das ist ein Ergebnis, keine Warteschlange, und es bleibt uneinig, bis genug Leute ihre Meinung ändern. Ein Feld, das niemand entscheidet, bleibt unentschieden; es wird nie zu einem Nein. Jedes Paar einzeln zu beurteilen verhindert, dass einer beliebten Maßnahme Wirkungen zugeschrieben werden, die sie gar nicht hat.
| MASSNAHME | GRUNDURSACHEN · verringert die Maßnahme links dieses Problem? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count diskutieren | ✗ nein, tut sie nicht 4 ja / 0 schlimmer / 25 nein | ✗ nein, tut sie nicht 3 ja / 0 schlimmer / 26 nein | ✗ nein, tut sie nicht 2 ja / 0 schlimmer / 27 nein | ⚑ die Gruppe ist uneinig 8 ja / 0 schlimmer / 21 nein | ✗ nein, tut sie nicht 3 ja / 0 schlimmer / 26 nein | noch nicht entschieden |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person diskutieren | ✗ nein, tut sie nicht 2 ja / 0 schlimmer / 27 nein | ✗ nein, tut sie nicht 3 ja / 0 schlimmer / 26 nein | ⚑ die Gruppe ist uneinig 8 ja / 0 schlimmer / 21 nein | ✗ nein, tut sie nicht 3 ja / 0 schlimmer / 26 nein | ✗ nein, tut sie nicht 4 ja / 0 schlimmer / 25 nein | noch nicht entschieden |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts diskutieren | ✗ nein, tut sie nicht 7 ja / 0 schlimmer / 22 nein | ✗ nein, tut sie nicht 6 ja / 0 schlimmer / 23 nein | ✓ ja, sie verringert dies 27 ja / 0 schlimmer / 2 nein | ✗ nein, tut sie nicht 5 ja / 0 schlimmer / 24 nein | ✗ nein, tut sie nicht 7 ja / 0 schlimmer / 22 nein | noch nicht entschieden |
Bisher größte Hebelwirkung
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts verringert 1 von 6 Grundursachen
DIE MASSNAHMEN AUF DER LANDKARTE
Angezeigt: alle Maßnahmen, die der Raum beurteilt hat. Wirkt direkt auf 1 von 6 Grundursachen. Nicht direkt angegangen: 5.
Abgelesen aus den Feldern, die der Raum in der Phase Maßnahmen entschieden hat, aus nichts anderem. Eine grüne Grundursache wird durch mindestens eine der angezeigten Maßnahmen verringert; auf eine graue wirkt keine davon direkt; ein roter Rand bedeutet, dass eine davon sie verschlimmert.
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Jede Zahl auf der Landkarte markiert eine Grundursache, die diese Maßnahme verringert.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Was wir als Folge erwarten
Vorhersagen zu den Maßnahmen: was jede ändern soll, wie man es misst und wann es überprüft wird. Am Datum schreibt jemand, der im Raum war, daneben, was tatsächlich passiert ist.
warum
Eine Landkarte sagt, welche Maßnahmen welche Ursachen verändern. Sie sagt nicht, ob jemand sie umgesetzt hat oder ob sich etwas geändert hat. Ein Eintrag hier ist eine Vorhersage mit einem Datum und etwas Messbarem, geschrieben, nachdem die Landkarte feststand. Wenn das Datum kommt, wird daneben festgehalten, was tatsächlich passiert ist, und die Vorhersage bleibt, wie sie war: Eine falsche ist die nützliche Sorte. Niemand hat über irgendetwas davon abgestimmt, und es ändert nichts an dem, was der Raum gefunden hat.
fällig am 24 Mar 2027
MaßnahmeStaff nights by acuity score, not by bed count
wir erwartenfewer errors once the drug round cannot be interrupted
gemessen anmedication errors reported per 1,000 doses
Schätzungender Raum: 3 (Median aus 15, Spanne 1.8 bis 4.8)