LA PREGUNTA
Why do medication errors keep happening?
Propón qué hacer y luego juzga si cada acción movería cada raíz.
Sellada hace 23 días: esta sala ya no sabe quién se sentó en ella; solo su coordinador sigue con nombre. Lo que concluyó se mantiene.
30 en la mesa (29 simulados) · 3 acciones propuestas frente a 6 causas raíz. Añade una y luego juzga si cada acción mueve cada causa.
Viendo como invitado. Escribe un nombre de usuario para unirte y participar.
Puntúa primero las causas raíz
por qué
La práctica propia del método, antes de proponer ninguna acción: cada causa raíz se puntúa de 1 a 5 según lo viable que es abordarla, cuánto impacto tendría abordarla y lo probable que es que se resuelva sola, sin intervención. La prioridad va a las raíces de alto impacto, alta viabilidad y baja probabilidad de arreglarse solas — prioridad = impacto + viabilidad − probabilidad. Las puntuaciones se promedian en el grupo y se muestran con cuántos puntuaron.
1 = bajo, 5 = alto. Tus propias puntuaciones; los promedios del grupo al lado.
| causa raíz | viable | impacto | se arregla sola | prioridad |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
¿Movería cada acción cada causa raíz?
En el lateral: las acciones que propuso la gente. Arriba: las causas raíz que encontró el mapa. Cada casilla es un voto sobre una pregunta — ¿reduciría esta acción significativamente esa causa? Una parte tiene que alcanzar el 75 % de los votos emitidos para resolverla; si no, la casilla queda dividida. Cada casilla muestra cómo se repartieron sus votos — sí / empeora / no — y una casilla queda resuelta cuando una de esas opciones alcanza tres cuartas partes de ellos.
por qué
Se responde con el 75 % de los votos emitidos, como cualquier otra pregunta aquí. Dividida significa que la gente votó y ninguna parte alcanzó ese umbral — es un resultado, no una cola, y sigue dividida hasta que suficientes personas cambien de opinión. Una casilla que nadie resuelve queda sin decidir; nunca se convierte en un no. Juzgar cada par por separado es lo que impide que a una acción popular se le atribuya arreglar cosas que no toca.
| ACCIÓN | CAUSAS RAÍZ · ¿la acción de la izquierda la reduce? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count discutir | ✗ no, no la reduce 4 sí / 0 empeora / 25 no | ✗ no, no la reduce 3 sí / 0 empeora / 26 no | ✗ no, no la reduce 2 sí / 0 empeora / 27 no | ⚑ el grupo se dividió 8 sí / 0 empeora / 21 no | ✗ no, no la reduce 3 sí / 0 empeora / 26 no | aún sin decidir |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person discutir | ✗ no, no la reduce 2 sí / 0 empeora / 27 no | ✗ no, no la reduce 3 sí / 0 empeora / 26 no | ⚑ el grupo se dividió 8 sí / 0 empeora / 21 no | ✗ no, no la reduce 3 sí / 0 empeora / 26 no | ✗ no, no la reduce 4 sí / 0 empeora / 25 no | aún sin decidir |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts discutir | ✗ no, no la reduce 7 sí / 0 empeora / 22 no | ✗ no, no la reduce 6 sí / 0 empeora / 23 no | ✓ sí, la reduce 27 sí / 0 empeora / 2 no | ✗ no, no la reduce 5 sí / 0 empeora / 24 no | ✗ no, no la reduce 7 sí / 0 empeora / 22 no | aún sin decidir |
Mayor efecto hasta ahora
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts reduce 1 de 6 causas raíz
LAS ACCIONES EN EL MAPA
Se muestra todas las acciones que juzgó la sala: actúa directamente sobre 1 de las 6 causas raíz. No actúa directamente sobre 5.
Leído de las casillas que la sala resolvió en Acciones, nada más. Una raíz en verde la reduce al menos una de las acciones mostradas; en gris, ninguna actúa directamente sobre ella; un borde rojo significa que una de ellas la empeora.
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Cada número del mapa marca una causa raíz que esa acción reduce.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Lo que esperamos que ocurra
Predicciones sobre las acciones: qué debería cambiar cada una, cómo medirlo y cuándo comprobarlo. En la fecha, alguien que estuvo en la sala escribe al lado lo que pasó en realidad.
por qué
Un mapa dice qué acciones mueven qué causas. No dice si alguien las llevó a cabo, ni si algo cambió. Una entrada aquí es una predicción con una fecha y algo que medir, escrita después de que el mapa quedara resuelto. Cuando llega la fecha, lo que pasó en realidad se escribe al lado y la predicción se queda como estaba: una equivocada es la que más sirve. Nadie votó nada de esto y no cambia nada de lo que encontró la sala.
vence el 24 Mar 2027
acciónStaff nights by acuity score, not by bed count
esperamosfewer errors once the drug round cannot be interrupted
medido pormedication errors reported per 1,000 doses
estimacionesla sala: 3 (mediana de 15, rango de 1.8 a 4.8)