LA QUESTION
Why do medication errors keep happening?
Proposez quoi faire, puis jugez si chaque action ferait bouger chaque cause profonde.
Scellée il y a 23 jours : cette salle ne sait plus qui y siégeait ; seul son responsable reste nommé. Ses conclusions restent.
à la table : 30 (simulés : 29) · actions proposées : 3, pour 6 causes profondes. Ajoutez-en une, puis jugez si chaque action fait bouger chaque cause.
Mode invité. Choisissez un pseudo pour rejoindre la salle et participer.
Notez d’abord les causes profondes
pourquoi
La pratique propre à la méthode, avant qu’aucune action soit proposée : chaque cause profonde est notée de 1 à 5 selon la faisabilité de la traiter, l’effet qu’aurait son traitement, et la probabilité qu’elle se résolve d’elle-même sans intervention. La priorité va aux causes profondes à fort effet, haute faisabilité et faible probabilité de se résoudre seules — priorité = effet + faisabilité − probabilité. Les notes sont moyennées sur le groupe et affichées avec le nombre de personnes qui ont noté.
1 = faible, 5 = élevé. Vos propres notes ; les moyennes du groupe à côté.
| cause profonde | faisable | effet | se résout seule | priorité |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Chaque action ferait-elle bouger chaque cause profonde ?
Sur le côté : les actions proposées. En haut : les causes profondes trouvées par la carte. Chaque case est un vote sur une question — cette action réduirait-elle fortement cette cause ? Un camp doit atteindre 75 % des votes exprimés pour trancher ; sinon la case reste partagée. Chaque case montre la répartition de ses votes — oui / pire / non — et une case est tranchée quand l’une de ces réponses en atteint les trois quarts.
pourquoi
Tranché à 75 % des votes exprimés, comme toute autre question ici. Partagé signifie que des personnes ont voté et qu’aucun camp n’a atteint ce seuil — c’est un résultat, pas une file d’attente, et cela reste partagé jusqu’à ce qu’assez de personnes changent d’avis. Une case que personne ne tranche reste indécise ; elle ne devient jamais un « non ». Juger chaque paire séparément empêche d’attribuer à une action populaire la résolution de choses qu’elle ne touche pas.
| ACTION | CAUSES PROFONDES · l’action à gauche le réduit-elle ? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count discuter | ✗ non, elle ne le réduit pas 4 oui / 0 pire / 25 non | ✗ non, elle ne le réduit pas 3 oui / 0 pire / 26 non | ✗ non, elle ne le réduit pas 2 oui / 0 pire / 27 non | ⚑ le groupe s’est divisé 8 oui / 0 pire / 21 non | ✗ non, elle ne le réduit pas 3 oui / 0 pire / 26 non | pas encore décidé |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person discuter | ✗ non, elle ne le réduit pas 2 oui / 0 pire / 27 non | ✗ non, elle ne le réduit pas 3 oui / 0 pire / 26 non | ⚑ le groupe s’est divisé 8 oui / 0 pire / 21 non | ✗ non, elle ne le réduit pas 3 oui / 0 pire / 26 non | ✗ non, elle ne le réduit pas 4 oui / 0 pire / 25 non | pas encore décidé |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts discuter | ✗ non, elle ne le réduit pas 7 oui / 0 pire / 22 non | ✗ non, elle ne le réduit pas 6 oui / 0 pire / 23 non | ✓ oui, elle réduit ceci 27 oui / 0 pire / 2 non | ✗ non, elle ne le réduit pas 5 oui / 0 pire / 24 non | ✗ non, elle ne le réduit pas 7 oui / 0 pire / 22 non | pas encore décidé |
Plus fort effet de levier pour l’instant
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts réduit des causes profondes : 1 sur 6
LES ACTIONS SUR LA CARTE
Affiché : toutes les actions jugées par la salle. Causes profondes visées directement : 1 sur 6. Sans action directe : 5.
Établi à partir des cases que la salle a tranchées en phase Actions, et de rien d’autre. Une cause profonde en vert est réduite par au moins une des actions affichées ; en gris, aucune n’agit directement sur elle ; un contour rouge signifie que l’une d’elles l’aggrave.
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Chaque numéro sur la carte marque une cause profonde que cette action réduit.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Ce que nous attendons comme suite
Des prédictions sur les actions : ce que chacune devrait changer, comment le mesurer et quand vérifier. À la date prévue, une personne qui était dans la salle écrit à côté ce qui s’est réellement passé.
pourquoi
Une carte dit quelles actions font bouger quelles causes. Elle ne dit pas si quelqu’un les a menées, ni si quelque chose a changé. Une entrée ici est une prédiction avec une date et quelque chose à mesurer, écrite une fois la carte tranchée. À la date venue, ce qui s’est réellement passé est inscrit à côté et la prédiction reste telle quelle : une prédiction fausse est justement la plus utile. Personne n’a voté sur rien de tout cela, et cela ne change rien à ce que la salle a trouvé.
échéance : 24 Mar 2027
actionStaff nights by acuity score, not by bed count
nous attendonsfewer errors once the drug round cannot be interrupted
mesuré parmedication errors reported per 1,000 doses
estimationsla salle : 3 (médiane ; estimations : 15 ; de 1.8 à 4.8)