PERTANYAANNYA
Why do medication errors keep happening?
Usulkan apa yang perlu dilakukan, lalu nilai apakah setiap tindakan akan menggeser setiap akar.
Disegel 23 hari lalu: ruang ini tidak lagi tahu siapa saja yang pernah duduk di dalamnya; hanya pemandunya yang masih bernama. Kesimpulannya tetap ada.
30 di meja (29 simulasi) · 3 tindakan diusulkan untuk 6 akar penyebab. Tambahkan satu, lalu nilai apakah setiap tindakan menggeser setiap penyebab.
Melihat sebagai tamu. Masukkan nama pengguna untuk bergabung dan ikut serta.
Nilai akar penyebab terlebih dulu
mengapa
Praktik metode ini sendiri, sebelum tindakan apa pun diusulkan: setiap akar penyebab diberi skor 1–5 untuk seberapa layak ditangani, seberapa besar dampak menanganinya, dan seberapa mungkin akar itu teratasi dengan sendirinya tanpa campur tangan. Prioritas diberikan kepada akar dengan dampak tinggi, kelayakan tinggi, dan kemungkinan rendah untuk teratasi sendiri — prioritas = dampak + kelayakan − kemungkinan. Skor dirata-ratakan untuk seluruh kelompok dan ditampilkan bersama jumlah orang yang memberi skor.
1 = rendah, 5 = tinggi. Skor Anda sendiri; rata-rata kelompok di sebelahnya.
| akar penyebab | layak | dampak | teratasi sendiri | prioritas |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Apakah setiap tindakan akan menggeser setiap akar penyebab?
Di samping: tindakan yang diusulkan orang-orang. Di atas: akar penyebab yang ditemukan peta. Setiap kotak adalah satu pemungutan suara atas satu pertanyaan — apakah tindakan ini akan sangat mengurangi penyebab itu? Satu pihak harus mencapai 75% suara masuk untuk menuntaskannya; jika kurang, kotak itu tetap terbelah. Setiap kotak menunjukkan bagaimana suaranya terbagi — ya / lebih buruk / tidak — dan sebuah kotak tuntas saat salah satunya mencapai tiga perempat suara.
mengapa
Dijawab pada 75% suara masuk, seperti setiap pertanyaan lain di sini. Terbelah berarti orang sudah memberi suara dan tidak ada pihak yang mencapai ambang itu — ini sebuah hasil, bukan antrean, dan tetap terbelah sampai cukup banyak orang berubah pikiran. Kotak yang tidak dituntaskan siapa pun tetap belum diputuskan; tidak pernah berubah menjadi “tidak”. Menilai setiap pasangan secara tersendiri mencegah tindakan yang populer dianggap memperbaiki hal-hal yang tidak disentuhnya.
| TINDAKAN | AKAR PENYEBAB · apakah tindakan di sebelah kiri menguranginya? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count diskusikan | ✗ tidak, tidak mengurangi 4 ya / 0 lebih buruk / 25 tidak | ✗ tidak, tidak mengurangi 3 ya / 0 lebih buruk / 26 tidak | ✗ tidak, tidak mengurangi 2 ya / 0 lebih buruk / 27 tidak | ⚑ kelompok terbelah 8 ya / 0 lebih buruk / 21 tidak | ✗ tidak, tidak mengurangi 3 ya / 0 lebih buruk / 26 tidak | belum diputuskan |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person diskusikan | ✗ tidak, tidak mengurangi 2 ya / 0 lebih buruk / 27 tidak | ✗ tidak, tidak mengurangi 3 ya / 0 lebih buruk / 26 tidak | ⚑ kelompok terbelah 8 ya / 0 lebih buruk / 21 tidak | ✗ tidak, tidak mengurangi 3 ya / 0 lebih buruk / 26 tidak | ✗ tidak, tidak mengurangi 4 ya / 0 lebih buruk / 25 tidak | belum diputuskan |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts diskusikan | ✗ tidak, tidak mengurangi 7 ya / 0 lebih buruk / 22 tidak | ✗ tidak, tidak mengurangi 6 ya / 0 lebih buruk / 23 tidak | ✓ ya, ini menguranginya 27 ya / 0 lebih buruk / 2 tidak | ✗ tidak, tidak mengurangi 5 ya / 0 lebih buruk / 24 tidak | ✗ tidak, tidak mengurangi 7 ya / 0 lebih buruk / 22 tidak | belum diputuskan |
Daya ungkit tertinggi sejauh ini
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts mengurangi 1 dari 6 akar penyebab
TINDAKAN DI PETA
Menampilkan semua tindakan yang dinilai ruang: langsung menyasar 1 dari 6 akar penyebab. Ada 5 yang tidak disasar langsung.
Dibaca dari kotak-kotak yang dituntaskan ruang di tahap Tindakan, bukan dari yang lain. Akar berwarna hijau dikurangi oleh setidaknya satu tindakan yang ditampilkan; yang abu-abu tidak disasar langsung oleh satu pun; garis tepi merah berarti salah satunya memperburuknya.
Bagikan tampilan ini: sebagai gambar · sebagai peta langsung untuk situs lain
Setiap nomor di peta menandai akar penyebab yang dikurangi oleh tindakan itu.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Apa yang kami harapkan terjadi berikutnya
Prakiraan tentang tindakan: apa yang seharusnya diubah oleh masing-masing, cara mengukurnya, dan kapan memeriksanya. Pada tanggalnya, seseorang yang ada di ruang menulis apa yang sebenarnya terjadi di sebelahnya.
mengapa
Peta menunjukkan tindakan mana yang menggeser penyebab mana. Peta tidak menunjukkan apakah ada yang melakukannya, atau apakah ada yang berubah. Entri di sini adalah prakiraan dengan tanggal dan sesuatu untuk diukur, ditulis setelah peta tuntas. Saat tanggalnya tiba, apa yang sebenarnya terjadi ditulis di sampingnya dan prakiraannya tetap seperti semula: prakiraan yang salah justru yang berguna. Tidak ada yang memberi suara atas semua ini dan ini tidak mengubah apa pun yang ditemukan ruang.
tenggat 24 Mar 2027
tindakanStaff nights by acuity score, not by bed count
harapan kamifewer errors once the drug round cannot be interrupted
diukur denganmedication errors reported per 1,000 doses
tebakanruang: 3 (median dari 15, rentang 1.8 sampai 4.8)