問い
Why do medication errors keep happening?
何をするかを提案し、それぞれの対策がそれぞれの根を動かすかどうかを判断します。
23日前に封印：このルームは誰が参加していたかをもう覚えていません。進行役の名前だけが残っています。結論は残ります。
参加者30人 （うちシミュレーション29人） · 根本原因6件に対して対策3件が提案されています。対策を追加し、それぞれの対策がそれぞれの原因を動かすかどうかを判断してください。
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まず根を採点
理由
対策を提案する前の、この方法自体の手順：それぞれの根本原因を1〜5で採点します。取り組むことがどれだけ実行可能か、取り組めばどれだけ効果があるか、何もしなくても自然に解消する見込みがどれだけあるか。優先されるのは、効果が高く、実行可能性が高く、自然に解消する見込みが低い根です。優先度＝効果＋実行可能性−自然解消の見込み。採点はグループで平均し、採点した人数とともに表示します。
1＝低い、5＝高い。あなた自身の採点の隣に、グループの平均が表示されます。
| 根本原因 | 実行可能性 | 効果 | 自然解消 | 優先度 |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
それぞれの対策は、それぞれの根本原因を動かしますか？
左端の列：人々が提案した対策。上端の行：マップが見つけた根本原因。マスの一つ一つが、一つの問いへの投票です。この対策は、その原因を大きく減らしますか？決着するには、どちらかの側が投じられた票の75%に達する必要があります。達しなければ、そのマスは割れたままです。 各マスには票の内訳が表示されます（はい / 悪化 / いいえ）。そのいずれかが4分の3に達するとマスは決着します。
理由
ここでの他のすべての問いと同じく、投じられた票の75%で決まります。割れたとは、人々が投票したもののどちらの側もその基準に届かなかったという意味です。それは結果であって順番待ちではなく、十分な人が考えを変えるまで割れたままです。誰も決着させていないマスは未決のままで、「いいえ」になることはありません。ペアを一つずつ判断することで、人気のある対策が、触れてもいない問題を解決したと見なされるのを防ぎます。
| 対策 | 根本原因 · 左の対策はこれを減らしますか？ | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count 議論する | ✗ いいえ、減らしません はい 4 / 悪化 0 / いいえ 25 | ✗ いいえ、減らしません はい 3 / 悪化 0 / いいえ 26 | ✗ いいえ、減らしません はい 2 / 悪化 0 / いいえ 27 | ⚑ グループの意見が割れた はい 8 / 悪化 0 / いいえ 21 | ✗ いいえ、減らしません はい 3 / 悪化 0 / いいえ 26 | まだ決まっていません |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person 議論する | ✗ いいえ、減らしません はい 2 / 悪化 0 / いいえ 27 | ✗ いいえ、減らしません はい 3 / 悪化 0 / いいえ 26 | ⚑ グループの意見が割れた はい 8 / 悪化 0 / いいえ 21 | ✗ いいえ、減らしません はい 3 / 悪化 0 / いいえ 26 | ✗ いいえ、減らしません はい 4 / 悪化 0 / いいえ 25 | まだ決まっていません |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts 議論する | ✗ いいえ、減らしません はい 7 / 悪化 0 / いいえ 22 | ✗ いいえ、減らしません はい 6 / 悪化 0 / いいえ 23 | ✓ はい、これを減らします はい 27 / 悪化 0 / いいえ 2 | ✗ いいえ、減らしません はい 5 / 悪化 0 / いいえ 24 | ✗ いいえ、減らしません はい 7 / 悪化 0 / いいえ 22 | まだ決まっていません |
現時点で最も効果の大きい対策
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts 根本原因6件中1件を減らす
マップ上の対策
表示中：ルームが判断したすべての対策。根本原因6件中1件に直接働きかけます。 5件には直接働きかけません。
対策の段階でルームが決着させたマスだけから読み取っています。緑の根本原因は、表示中の対策の少なくとも1つで軽減されます。灰色は、どの対策も直接働きかけません。赤い枠線は、いずれかの対策が悪化させることを示します。
この表示を共有： 画像として · 他のサイト用のライブマップとして
マップ上の各番号は、その対策が減らす根本原因を示します。
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
この先起きると予想すること
対策についての予測です。それぞれが何を変えるはずか、どう測るか、いつ確認するか。期日になったら、ルームにいた誰かが、実際に起きたことをその横に書きます。
理由
マップが示すのは、どの対策がどの原因を動かすかです。誰かがそれを実行したかどうか、何かが変わったかどうかは示しません。ここに書くのは、マップが確定した後に書かれた、日付と測る対象のある予測です。その日が来たら、実際に起きたことを隣に書き、予測はそのまま残します。外れた予測こそ役に立ちます。これについては誰も投票しておらず、ルームが見つけたことは何も変わりません。
期日 24 Mar 2027
対策Staff nights by acuity score, not by bed count
予想fewer errors once the drug round cannot be interrupted
測る指標medication errors reported per 1,000 doses
予想値ルーム：3（15人の中央値、範囲 1.8〜4.8）