SPØRSMÅLET
Why do medication errors keep happening?
Foreslå hva som bør gjøres, og vurder så om hvert tiltak ville flytte hver rot.
Forseglet for 23 dager siden: dette rommet vet ikke lenger hvem som satt i det; bare verten er fortsatt navngitt. Det rommet kom frem til, blir stående.
ved bordet: 30 (simulerte: 29) · 3 tiltak foreslått mot 6 rotårsaker. Legg til ett, og vurder så om hvert tiltak flytter hver årsak.
Du ser på som gjest. Skriv inn et brukernavn for å bli med og delta.
Gi poeng til røttene først
hvorfor
Metodens egen praksis, før noe tiltak foreslås: hver rotårsak får poeng 1–5 for hvor gjennomførbart det er å ta tak i den, hvor stor virkning det ville ha, og hvor sannsynlig det er at den løser seg selv uten inngrep. Prioritet går til røtter med stor virkning, høy gjennomførbarhet og lav sannsynlighet for å løse seg selv — prioritet = virkning + gjennomførbarhet − sannsynlighet. Poengene snittes over gruppen og vises med hvor mange som ga poeng.
1 = lav, 5 = høy. Dine egne poeng; gruppens snitt ved siden av.
| rotårsak | gjennomførbart | virkning | løser seg selv | prioritet |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Ville hvert tiltak flytte hver rotårsak?
Nedover siden: tiltakene folk foreslo. Bortover toppen: rotårsakene kartet fant. Hver rute er én avstemning om ett spørsmål — ville dette tiltaket redusere den årsaken i betydelig grad? Én side må nå 75% av de avgitte stemmene for å avgjøre det; ellers forblir ruten delt. Hver rute viser hvordan stemmene falt — ja / verre / nei — og en rute er avgjort når ett av dem når tre firedeler av stemmene.
hvorfor
Besvart ved 75% av avgitte stemmer, som alle andre spørsmål her. Delt betyr at folk stemte og ingen av sidene nådde den grensen — det er et resultat, ikke en kø, og det forblir delt til nok folk ombestemmer seg. En rute ingen avgjør, forblir uavgjort; den blir aldri til et nei. Å vurdere hvert par for seg er det som hindrer at et populært tiltak får æren for å løse ting det ikke berører.
| TILTAK | ROTÅRSAKER · reduserer tiltaket til venstre det? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count diskuter | ✗ nei, det gjør det ikke 4 ja / 0 verre / 25 nei | ✗ nei, det gjør det ikke 3 ja / 0 verre / 26 nei | ✗ nei, det gjør det ikke 2 ja / 0 verre / 27 nei | ⚑ gruppen ble delt 8 ja / 0 verre / 21 nei | ✗ nei, det gjør det ikke 3 ja / 0 verre / 26 nei | ikke avgjort ennå |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person diskuter | ✗ nei, det gjør det ikke 2 ja / 0 verre / 27 nei | ✗ nei, det gjør det ikke 3 ja / 0 verre / 26 nei | ⚑ gruppen ble delt 8 ja / 0 verre / 21 nei | ✗ nei, det gjør det ikke 3 ja / 0 verre / 26 nei | ✗ nei, det gjør det ikke 4 ja / 0 verre / 25 nei | ikke avgjort ennå |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts diskuter | ✗ nei, det gjør det ikke 7 ja / 0 verre / 22 nei | ✗ nei, det gjør det ikke 6 ja / 0 verre / 23 nei | ✓ ja, det reduserer dette 27 ja / 0 verre / 2 nei | ✗ nei, det gjør det ikke 5 ja / 0 verre / 24 nei | ✗ nei, det gjør det ikke 7 ja / 0 verre / 22 nei | ikke avgjort ennå |
Størst effekt så langt
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts reduserer 1 av 6 rotårsaker
TILTAKENE PÅ KARTET
Viser alle tiltak rommet vurderte: det virker direkte på 1 av de 6 rotårsakene. Det virker ikke direkte på 5.
Lest ut fra rutene rommet avgjorde i fasen Tiltak, ingenting annet. En rotårsak i grønt reduseres av minst ett av de viste tiltakene; i grått virker ingen av dem direkte på den; en rød kant betyr at ett av dem gjør den verre.
Del denne visningen: som bilde · som levende kart for et annet nettsted
Hvert tall på kartet markerer en rotårsak som det tiltaket reduserer.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Hva vi venter vil følge
Forutsigelser om tiltakene: hva hvert av dem skal endre, hvordan det måles, og når det skal kontrolleres. På datoen skriver noen som var i rommet, hva som faktisk skjedde, ved siden av.
hvorfor
Et kart sier hvilke tiltak som flytter hvilke årsaker. Det sier ikke om noen gjennomførte dem, eller om noe endret seg. En oppføring her er en forutsigelse med en dato og noe å måle, skrevet etter at kartet ble avgjort. Når datoen kommer, skrives det som faktisk skjedde ved siden av, og forutsigelsen blir stående som den var: en feil forutsigelse er den nyttige typen. Ingen stemte over noe av dette, og det endrer ingenting av det rommet fant.
frist 24 Mar 2027
tiltakStaff nights by acuity score, not by bed count
vi venterfewer errors once the drug round cannot be interrupted
målt medmedication errors reported per 1,000 doses
gjetningerrommet: 3 (median av 15, spredning 1.8 til 4.8)