A PERGUNTA
Why do medication errors keep happening?
Proponha o que fazer e depois avalie se cada ação mexeria em cada raiz.
Selada há 23 dias: esta sala já não sabe quem lá se sentou; só o seu dinamizador continua com nome. O que concluiu fica.
à mesa: 30 (29 simulados) · ações propostas: 3, face a 6 causas raiz. Acrescente uma e depois avalie se cada ação mexe em cada causa.
A ver como convidado. Introduza um nome de utilizador para entrar e participar.
Pontue primeiro as raízes
porquê
A prática do próprio método, antes de se propor qualquer ação: cada causa raiz é pontuada de 1 a 5 quanto à viabilidade de a tratar, ao impacto que tratá-la teria e à probabilidade de se resolver sozinha sem intervenção. A prioridade vai para as raízes com impacto alto, viabilidade alta e baixa probabilidade de se resolverem sozinhas — prioridade = impacto + viabilidade − probabilidade. As pontuações são a média do grupo e mostram quantas pessoas pontuaram.
1 = baixo, 5 = alto. As suas próprias pontuações; as médias do grupo ao lado.
| causa raiz | viabilidade | impacto | resolve-se sozinha | prioridade |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Cada ação mexeria em cada causa raiz?
Na lateral: as ações que as pessoas propuseram. No topo: as causas raiz que o mapa encontrou. Cada quadrado é um voto sobre uma pergunta — esta ação reduziria significativamente essa causa? Um dos lados tem de chegar a 75% dos votos expressos para decidir; abaixo disso, o quadrado fica dividido. Cada quadrado mostra como se distribuíram os votos — sim / pior / não — e um quadrado fica decidido quando uma dessas opções chega a três quartos deles.
porquê
Respondida com 75% dos votos expressos, como qualquer outra pergunta aqui. Dividido quer dizer que as pessoas votaram e nenhum lado chegou a essa fasquia — é um resultado, não uma fila, e fica dividido até pessoas suficientes mudarem de opinião. Um quadrado que ninguém decide fica por decidir; nunca se transforma num não. Avaliar cada par por si é o que impede que se atribua a uma ação popular o mérito de resolver coisas em que não toca.
| AÇÃO | CAUSAS RAIZ · a ação à esquerda reduz isto? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count discutir | ✗ não, não reduz 4 sim / 0 pior / 25 não | ✗ não, não reduz 3 sim / 0 pior / 26 não | ✗ não, não reduz 2 sim / 0 pior / 27 não | ⚑ o grupo dividiu-se 8 sim / 0 pior / 21 não | ✗ não, não reduz 3 sim / 0 pior / 26 não | ainda não decidido |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person discutir | ✗ não, não reduz 2 sim / 0 pior / 27 não | ✗ não, não reduz 3 sim / 0 pior / 26 não | ⚑ o grupo dividiu-se 8 sim / 0 pior / 21 não | ✗ não, não reduz 3 sim / 0 pior / 26 não | ✗ não, não reduz 4 sim / 0 pior / 25 não | ainda não decidido |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts discutir | ✗ não, não reduz 7 sim / 0 pior / 22 não | ✗ não, não reduz 6 sim / 0 pior / 23 não | ✓ sim, reduz isto 27 sim / 0 pior / 2 não | ✗ não, não reduz 5 sim / 0 pior / 24 não | ✗ não, não reduz 7 sim / 0 pior / 22 não | ainda não decidido |
Maior alavanca até agora
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts reduz 1 de 6 causas raiz
AS AÇÕES NO MAPA
A mostrar: todas as ações que a sala avaliou. Causas raiz sobre as quais atua diretamente: 1 de 6. Sem ação direta: 5.
Lido a partir dos quadrados que a sala decidiu na fase Ações, e de mais nada. Uma raiz a verde é reduzida por pelo menos uma das ações mostradas; a cinzento, nenhuma delas atua diretamente sobre ela; um contorno vermelho quer dizer que uma delas a agrava.
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Cada número no mapa marca uma causa raiz que essa ação reduz.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
O que esperamos que aconteça
Previsões sobre as ações: o que cada uma deve mudar, como medi-lo e quando verificar. Na data, alguém que esteve na sala escreve ao lado o que aconteceu realmente.
porquê
Um mapa diz que ações mexem em que causas. Não diz se alguém as pôs em prática, nem se alguma coisa mudou. Uma entrada aqui é uma previsão com uma data e algo para medir, escrita depois de o mapa estar decidido. Quando chegar a data, o que aconteceu realmente é escrito ao lado e a previsão fica como estava: uma previsão errada é a que mais serve. Ninguém votou nada disto e não altera nada do que a sala encontrou.
prazo: 24 Mar 2027
açãoStaff nights by acuity score, not by bed count
esperamosfewer errors once the drug round cannot be interrupted
medido pormedication errors reported per 1,000 doses
estimativasa sala: 3 (mediana de 15, de 1.8 a 4.8)