ВОПРОС
Why do medication errors keep happening?
Предложите, что делать, а затем оцените, сдвинет ли каждое действие каждую коренную причину.
Запечатано 23 дня назад: эта комната больше не знает, кто в ней сидел; по имени остался только ведущий. Ее выводы остаются.
за столом: 30 (смоделировано: 29) · 3 действия предложены для коренных причин (6). Добавьте свое, затем оцените, влияет ли каждое действие на каждую причину.
Вы смотрите как гость. Введите имя пользователя, чтобы присоединиться и участвовать.
Сначала оцените коренные причины
почему
Собственная практика метода, до того как предложено хоть одно действие: каждая коренная причина получает оценку от 1 до 5 — насколько реально ею заняться, какое влияние это даст и насколько вероятно, что она разрешится сама, без вмешательства. Приоритет у коренных причин с большим влиянием, высокой реализуемостью и низкой вероятностью разрешиться самим — приоритет = влияние + реализуемость − вероятность. Оценки усредняются по группе и показываются вместе с числом оценивших.
1 = низко, 5 = высоко. Ваши собственные оценки; рядом средние по группе.
| коренная причина | реализуемость | влияние | разрешится сама | приоритет |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Повлияет ли каждое действие на каждую коренную причину?
Сбоку: действия, которые предложили люди. Сверху: коренные причины, которые нашла карта. Каждая клетка — одно голосование по одному вопросу: уменьшит ли это действие существенно эту причину? Чтобы вопрос был решен, одна сторона должна набрать 75% поданных голосов; иначе клетка остается разделенной. Каждая клетка показывает, как распределились голоса, — да / хуже / нет, — и клетка решена, когда один из вариантов набирает три четверти голосов.
почему
Ответ принимается при 75% поданных голосов, как и любой другой вопрос здесь. Разделились значит, что люди проголосовали, но ни одна сторона не достигла этого порога, — это результат, а не очередь, и так остается, пока достаточно людей не передумают. Клетка, которую никто не решил, остается нерешенной; она никогда не превращается в «нет». Оценка каждой пары по отдельности не дает приписать популярному действию решение проблем, которых оно не касается.
| ДЕЙСТВИЕ | КОРЕННЫЕ ПРИЧИНЫ · помогает ли действие слева это уменьшить? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count обсудить | ✗ нет, не уменьшает 4 да / 0 хуже / 25 нет | ✗ нет, не уменьшает 3 да / 0 хуже / 26 нет | ✗ нет, не уменьшает 2 да / 0 хуже / 27 нет | ⚑ группа разделилась 8 да / 0 хуже / 21 нет | ✗ нет, не уменьшает 3 да / 0 хуже / 26 нет | еще не решено |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person обсудить | ✗ нет, не уменьшает 2 да / 0 хуже / 27 нет | ✗ нет, не уменьшает 3 да / 0 хуже / 26 нет | ⚑ группа разделилась 8 да / 0 хуже / 21 нет | ✗ нет, не уменьшает 3 да / 0 хуже / 26 нет | ✗ нет, не уменьшает 4 да / 0 хуже / 25 нет | еще не решено |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts обсудить | ✗ нет, не уменьшает 7 да / 0 хуже / 22 нет | ✗ нет, не уменьшает 6 да / 0 хуже / 23 нет | ✓ да, уменьшает это 27 да / 0 хуже / 2 нет | ✗ нет, не уменьшает 5 да / 0 хуже / 24 нет | ✗ нет, не уменьшает 7 да / 0 хуже / 22 нет | еще не решено |
Наибольший эффект на сейчас
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts уменьшает коренные причины: 1 из 6
ДЕЙСТВИЯ НА КАРТЕ
Показано: все действия, которые оценила комната. Напрямую направлен на коренные причины: 1 из 6. Без прямого действия: 5.
Взято только из клеток, решенных комнатой на этапе «Действия». Коренная причина в зеленом уменьшается хотя бы одним из показанных действий; в сером — ни одно из них не направлено на нее напрямую; красная обводка значит, что одно из них ее ухудшает.
Поделиться этим видом: как изображение · как живая карта для другого сайта
Каждый номер на карте отмечает коренную причину, которую уменьшает это действие.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Чего мы ожидаем дальше
Прогнозы о действиях: что каждое должно изменить, как это измерить и когда проверить. В эту дату кто-то из тех, кто был в комнате, записывает рядом, что произошло на самом деле.
почему
Карта говорит, какие действия влияют на какие причины. Она не говорит, выполнил ли их кто-нибудь и изменилось ли что-нибудь. Запись здесь — это прогноз с датой и тем, что можно измерить, сделанный после того, как карта была решена. Когда наступает дата, рядом записывается, что произошло на самом деле, а прогноз остается как был: ошибочный прогноз — как раз полезный. Никто ни за что из этого не голосовал, и это ничего не меняет в выводах комнаты.
срок: 24 Mar 2027
действиеStaff nights by acuity score, not by bed count
ожидаемfewer errors once the drug round cannot be interrupted
показательmedication errors reported per 1,000 doses
оценкикомната: 3 (медиана; оценок: 15; разброс от 1.8 до 4.8)