PITANJE
Why do medication errors keep happening?
Predložite šta da se uradi, pa procenite da li bi svaka akcija pomerila svaki koren.
Zapečaćeno pre 23 dana: ova soba više ne zna ko je sedeo u njoj; po imenu ostaje samo njen voditelj. Ono do čega je došla ostaje.
za stolom: 30 (simulirano: 29) · 3 predložene akcije za osnovne uzroke (6). Dodajte jednu, pa procenite da li svaka akcija pomera svaki uzrok.
Gledate kao gost. Unesite korisničko ime da biste se pridružili i učestvovali.
Najpre ocenite osnovne uzroke
zašto
Praksa same metode, pre nego što se predloži ijedna akcija: svaki osnovni uzrok dobija ocenu od 1 do 5 za to koliko je izvodljivo baviti se njime, koliki bi uticaj to imalo i koliko je verovatno da će se rešiti sam od sebe, bez ikakve intervencije. Prednost imaju osnovni uzroci sa velikim uticajem, visokom izvodljivošću i malom verovatnoćom da se reše sami — prioritet = uticaj + izvodljivost − verovatnoća. Ocene se uprosečuju za celu grupu i prikazuju uz broj onih koji su ocenjivali.
1 = nisko, 5 = visoko. Vaše ocene; pored njih proseci grupe.
| osnovni uzrok | izvodljivo | uticaj | rešava se samo | prioritet |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Koja akcija bi pomerila koji osnovni uzrok?
Sa strane: akcije koje su ljudi predložili. Gore: osnovni uzroci koje je mapa pronašla. Svako polje je jedno glasanje o jednom pitanju — da li bi ova akcija značajno smanjila taj uzrok? Jedna strana mora da dostigne 75% datih glasova da bi se pitanje rešilo; inače polje ostaje podeljeno. Svako polje pokazuje kako su pali glasovi — da / gore / ne — a polje je rešeno kada jedno od toga dobije tri četvrtine glasova.
zašto
Odgovor važi na 75% datih glasova, kao i svako drugo pitanje ovde. Podeljeno znači da su ljudi glasali, a nijedna strana nije dostigla taj prag — to je rezultat, a ne red čekanja, i ostaje podeljeno dok se dovoljno ljudi ne predomisli. Polje koje niko ne reši ostaje neodlučeno; nikad ne postaje „ne”. Ocenjivanje svakog para posebno sprečava da se popularnoj akciji pripiše da rešava stvari koje ne dotiče.
| AKCIJA | OSNOVNI UZROCI · da li ga akcija u levoj koloni umanjuje? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count diskutuj | ✗ ne, ne smanjuje 4 da / 0 gore / 25 ne | ✗ ne, ne smanjuje 3 da / 0 gore / 26 ne | ✗ ne, ne smanjuje 2 da / 0 gore / 27 ne | ⚑ grupa se podelila 8 da / 0 gore / 21 ne | ✗ ne, ne smanjuje 3 da / 0 gore / 26 ne | još nije odlučeno |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person diskutuj | ✗ ne, ne smanjuje 2 da / 0 gore / 27 ne | ✗ ne, ne smanjuje 3 da / 0 gore / 26 ne | ⚑ grupa se podelila 8 da / 0 gore / 21 ne | ✗ ne, ne smanjuje 3 da / 0 gore / 26 ne | ✗ ne, ne smanjuje 4 da / 0 gore / 25 ne | još nije odlučeno |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts diskutuj | ✗ ne, ne smanjuje 7 da / 0 gore / 22 ne | ✗ ne, ne smanjuje 6 da / 0 gore / 23 ne | ✓ da, smanjuje ovo 27 da / 0 gore / 2 ne | ✗ ne, ne smanjuje 5 da / 0 gore / 24 ne | ✗ ne, ne smanjuje 7 da / 0 gore / 22 ne | još nije odlučeno |
Najveći učinak zasad
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts smanjuje osnovne uzroke: 1 od 6
AKCIJE NA MAPI
Prikazano: sve akcije koje je soba ocenila. Direktno deluje na osnovne uzroke: 1 od 6. Bez direktne akcije: 5.
Pročitano samo iz polja koja je soba rešila u fazi Akcije. Osnovni uzrok u zelenom smanjuje bar jedna od prikazanih akcija; u sivom nijedna od njih ne deluje direktno na njega; crveni obrub znači da ga jedna od njih pogoršava.
Podelite ovaj prikaz: kao sliku · kao živu mapu za drugi sajt
Svaki broj na mapi označava osnovni uzrok koji ta akcija smanjuje.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Šta očekujemo da usledi
Predviđanja o akcijama: šta bi svaka trebalo da promeni, kako to izmeriti i kada proveriti. Tog datuma neko ko je bio u sobi upisuje pored predviđanja šta se zaista dogodilo.
zašto
Mapa kaže koje akcije pomeraju koje uzroke. Ne kaže da li ih je iko sproveo, niti da li se išta promenilo. Unos ovde je predviđanje sa datumom i nečim što se meri, napisano pošto je mapa rešena. Kada dođe taj datum, pored njega se upiše šta se zaista dogodilo, a predviđanje ostaje kakvo je bilo: pogrešno je upravo ono korisno. Niko nije glasao ni o čemu od ovoga i to ne menja ništa od onoga što je soba utvrdila.
rok: 24 Mar 2027
akcijaStaff nights by acuity score, not by bed count
očekujemofewer errors once the drug round cannot be interrupted
merilomedication errors reported per 1,000 doses
procenesoba: 3 (medijana; procena: 15; raspon od 1.8 do 4.8)