ПИТАЊЕ
Why do medication errors keep happening?
Предложите шта да се уради, па процените да ли би свака акција померила сваки корен.
Запечаћено пре 23 дана: ова соба више не зна ко је седео у њој; по имену остаје само њен водитељ. Оно до чега је дошла остаје.
за столом: 30 (симулирано: 29) · 3 предложене акције за основне узроке (6). Додајте једну, па процените да ли свака акција помера сваки узрок.
Гледате као гост. Унесите корисничко име да бисте се придружили и учествовали.
Најпре оцените основне узроке
зашто
Пракса саме методе, пре него што се предложи иједна акција: сваки основни узрок добија оцену од 1 до 5 за то колико је изводљиво бавити се њиме, колики би утицај то имало и колико је вероватно да ће се решити сам од себе, без икакве интервенције. Предност имају основни узроци са великим утицајем, високом изводљивошћу и малом вероватноћом да се реше сами — приоритет = утицај + изводљивост − вероватноћа. Оцене се упросечују за целу групу и приказују уз број оних који су оцењивали.
1 = ниско, 5 = високо. Ваше оцене; поред њих просеци групе.
| основни узрок | изводљиво | утицај | решава се само | приоритет |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Која акција би померила који основни узрок?
Са стране: акције које су људи предложили. Горе: основни узроци које је мапа пронашла. Свако поље је једно гласање о једном питању — да ли би ова акција значајно смањила тај узрок? Једна страна мора да достигне 75% датих гласова да би се питање решило; иначе поље остаје подељено. Свако поље показује како су пали гласови — да / горе / не — а поље је решено када једно од тога добије три четвртине гласова.
зашто
Одговор важи на 75% датих гласова, као и свако друго питање овде. Подељено значи да су људи гласали, а ниједна страна није достигла тај праг — то је резултат, а не ред чекања, и остаје подељено док се довољно људи не предомисли. Поље које нико не реши остаје неодлучено; никад не постаје „не”. Оцењивање сваког пара посебно спречава да се популарној акцији припише да решава ствари које не дотиче.
| АКЦИЈА | ОСНОВНИ УЗРОЦИ · да ли га акција у левој колони умањује? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count дискутуј | ✗ не, не смањује 4 да / 0 горе / 25 не | ✗ не, не смањује 3 да / 0 горе / 26 не | ✗ не, не смањује 2 да / 0 горе / 27 не | ⚑ група се поделила 8 да / 0 горе / 21 не | ✗ не, не смањује 3 да / 0 горе / 26 не | још није одлучено |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person дискутуј | ✗ не, не смањује 2 да / 0 горе / 27 не | ✗ не, не смањује 3 да / 0 горе / 26 не | ⚑ група се поделила 8 да / 0 горе / 21 не | ✗ не, не смањује 3 да / 0 горе / 26 не | ✗ не, не смањује 4 да / 0 горе / 25 не | још није одлучено |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts дискутуј | ✗ не, не смањује 7 да / 0 горе / 22 не | ✗ не, не смањује 6 да / 0 горе / 23 не | ✓ да, смањује ово 27 да / 0 горе / 2 не | ✗ не, не смањује 5 да / 0 горе / 24 не | ✗ не, не смањује 7 да / 0 горе / 22 не | још није одлучено |
Највећи учинак засад
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts смањује основне узроке: 1 од 6
АКЦИЈЕ НА МАПИ
Приказано: све акције које је соба оценила. Директно делује на основне узроке: 1 од 6. Без директне акције: 5.
Прочитано само из поља која је соба решила у фази Акције. Основни узрок у зеленом смањује бар једна од приказаних акција; у сивом ниједна од њих не делује директно на њега; црвени обруб значи да га једна од њих погоршава.
Поделите овај приказ: као слику · као живу мапу за други сајт
Сваки број на мапи означава основни узрок који та акција смањује.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Шта очекујемо да уследи
Предвиђања о акцијама: шта би свака требало да промени, како то измерити и када проверити. Тог датума неко ко је био у соби уписује поред предвиђања шта се заиста догодило.
зашто
Мапа каже које акције померају које узроке. Не каже да ли их је ико спровео, нити да ли се ишта променило. Унос овде је предвиђање са датумом и нечим што се мери, написано пошто је мапа решена. Када дође тај датум, поред њега се упише шта се заиста догодило, а предвиђање остаје какво је било: погрешно је управо оно корисно. Нико није гласао ни о чему од овога и то не мења ништа од онога што је соба утврдила.
рок: 24 Mar 2027
акцијаStaff nights by acuity score, not by bed count
очекујемоfewer errors once the drug round cannot be interrupted
мерилоmedication errors reported per 1,000 doses
проценесоба: 3 (медијана; процена: 15; распон од 1.8 до 4.8)