FRÅGAN
Why do medication errors keep happening?
Föreslå vad som ska göras, och bedöm sedan om varje åtgärd skulle påverka varje rot.
Förseglat för 23 dagar sedan: det här rummet vet inte längre vilka som satt i det; bara värden är fortfarande namngiven. Det som rummet kom fram till står kvar.
30 vid bordet (simulerade: 29) · 3 åtgärder föreslagna mot 6 rotorsaker. Lägg till en, och bedöm sedan om varje åtgärd påverkar varje orsak.
Du tittar som gäst. Ange ett användarnamn för att gå med och delta.
Poängsätt rotorsakerna först
varför
Metodens egen praxis, innan någon åtgärd föreslås: varje rotorsak poängsätts 1–5 efter hur genomförbart det är att åtgärda den, hur stor effekt det skulle få att åtgärda den, och hur troligt det är att den löser sig själv utan ingrepp. Prioritet går till rötter med stor effekt, hög genomförbarhet och låg sannolikhet att lösa sig själva — prioritet = effekt + genomförbarhet − sannolikhet. Poängen räknas om till ett genomsnitt för gruppen och visas med hur många som poängsatte.
1 = låg, 5 = hög. Dina egna poäng; gruppens genomsnitt bredvid.
| rotorsak | genomförbar | effekt | löser sig själv | prioritet |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Skulle varje åtgärd påverka varje rotorsak?
Längs sidan: de åtgärder som folk föreslog. Längs toppen: de rotorsaker som kartan hittade. Varje ruta är en röst om en fråga — skulle den här åtgärden i betydande grad minska den orsaken? En sida måste nå 75 % av de avgivna rösterna för att avgöra den; annars förblir rutan delad. Varje ruta visar hur rösterna föll — ja / värre / nej — och en ruta är avgjord när ett av dem når tre fjärdedelar.
varför
Besvaras vid 75 % av avgivna röster, som varje annan fråga här. Delad betyder att folk röstade och att ingen sida nådde den gränsen — det är ett resultat, inte en kö, och rutan förblir delad tills tillräckligt många ändrar sig. En ruta som ingen avgör förblir oavgjord; den blir aldrig ett nej. Att bedöma varje par för sig är det som hindrar att en populär åtgärd får äran för att lösa saker den inte rör.
| ÅTGÄRD | ROTORSAKER · minskar åtgärden till vänster det? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count diskutera | ✗ nej, den gör det inte 4 ja / 0 värre / 25 nej | ✗ nej, den gör det inte 3 ja / 0 värre / 26 nej | ✗ nej, den gör det inte 2 ja / 0 värre / 27 nej | ⚑ gruppen blev delad 8 ja / 0 värre / 21 nej | ✗ nej, den gör det inte 3 ja / 0 värre / 26 nej | inte avgjort än |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person diskutera | ✗ nej, den gör det inte 2 ja / 0 värre / 27 nej | ✗ nej, den gör det inte 3 ja / 0 värre / 26 nej | ⚑ gruppen blev delad 8 ja / 0 värre / 21 nej | ✗ nej, den gör det inte 3 ja / 0 värre / 26 nej | ✗ nej, den gör det inte 4 ja / 0 värre / 25 nej | inte avgjort än |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts diskutera | ✗ nej, den gör det inte 7 ja / 0 värre / 22 nej | ✗ nej, den gör det inte 6 ja / 0 värre / 23 nej | ✓ ja, den minskar detta 27 ja / 0 värre / 2 nej | ✗ nej, den gör det inte 5 ja / 0 värre / 24 nej | ✗ nej, den gör det inte 7 ja / 0 värre / 22 nej | inte avgjort än |
Störst hävstång hittills
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts minskar 1 av 6 rotorsaker
ÅTGÄRDERNA PÅ KARTAN
Visar alla åtgärder som rummet bedömde: det verkar direkt på 1 av de 6 rotorsakerna. Det verkar inte direkt på 5.
Avläst ur de rutor som rummet avgjorde i fasen Åtgärder, inget annat. En rot i grönt minskas av minst en av de visade åtgärderna; i grått verkar ingen av dem direkt på den; en röd ram betyder att en av dem försämrar den.
Dela den här vyn: som bild · som levande karta för en annan webbplats
Varje nummer på kartan markerar en rotorsak som den åtgärden minskar.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Vad vi förväntar oss ska följa
Förutsägelser om åtgärderna: vad var och en ska förändra, hur det mäts och när det ska kontrolleras. På datumet skriver någon som var i rummet bredvid vad som faktiskt hände.
varför
En karta säger vilka åtgärder som påverkar vilka orsaker. Den säger inte om någon genomförde dem, eller om något förändrades. En post här är en förutsägelse med ett datum och något att mäta, skriven efter att kartan blev avgjord. När datumet kommer skrivs det som faktiskt hände bredvid, och förutsägelsen står kvar som den var: en felaktig är den användbara sorten. Ingen röstade om något av detta, och det ändrar inget som rummet kom fram till.
senast 24 Mar 2027
åtgärdStaff nights by acuity score, not by bed count
vi förväntar ossfewer errors once the drug round cannot be interrupted
mätt medmedication errors reported per 1,000 doses
gissningarrummet: 3 (median av 15, spridning 1.8 till 4.8)