SORU
Why do medication errors keep happening?
Ne yapılacağını önerin, sonra her eylemin her kökü etkileyip etkilemeyeceğine karar verin.
Mühürlendi (23 gün önce): bu oda artık içinde kimlerin oturduğunu bilmiyor; yalnızca yürütücüsünün adı duruyor. Vardığı sonuçlar kalır.
masada 30 kişi (29 simüle) · 6 kök nedene karşı önerilen eylem: 3. Bir tane ekleyin, sonra her eylemin her nedeni etkileyip etkilemediğini değerlendirin.
Misafir olarak görüntülüyorsunuz. Katılmak için bir kullanıcı adı girin.
Önce kökleri puanlayın
neden
Yöntemin kendi uygulaması, herhangi bir eylem önerilmeden önce: her kök neden 1–5 arasında puanlanır — ele almanın ne kadar uygulanabilir olduğu, ele almanın ne kadar etki yaratacağı ve hiçbir müdahale olmadan kendiliğinden çözülme olasılığı. Öncelik, etkisi yüksek, uygulanabilirliği yüksek ve kendiliğinden düzelme olasılığı düşük köklere verilir — öncelik = etki + uygulanabilirlik − olasılık. Puanların grup ortalaması alınır ve kaç kişinin puanladığıyla birlikte gösterilir.
1 = düşük, 5 = yüksek. Sizin puanlarınız; yanlarında grup ortalamaları.
| kök neden | uygulanabilirlik | etki | kendiliğinden düzelir | öncelik |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Her eylem her kök nedeni etkiler mi?
Yanda: insanların önerdiği eylemler. Üstte: haritanın bulduğu kök nedenler. Her kare, tek bir soru üzerine tek bir oydur — bu eylem o nedeni önemli ölçüde azaltır mı? Karara bağlamak için bir tarafın kullanılan oyların %75’ine ulaşması gerekir; ulaşamazsa kare bölünmüş kalır. Her kare oyların nasıl dağıldığını gösterir — evet / kötüleştirir / hayır — ve bunlardan biri oyların dörtte üçüne ulaştığında kare karara bağlanır.
neden
Buradaki diğer her soru gibi, kullanılan oyların %75’iyle yanıtlanır. Bölündü, insanların oy verdiği ama hiçbir tarafın o eşiğe ulaşmadığı anlamına gelir — bu bir sonuçtur, bekleyen bir iş değil; yeterince insan fikir değiştirene kadar bölünmüş kalır. Kimsenin karara bağlamadığı bir kare kararsız kalır; asla hayıra dönüşmez. Her çifti kendi başına değerlendirmek, popüler bir eylemin dokunmadığı şeyleri düzeltmiş sayılmasını önler.
| EYLEM | KÖK NEDENLER · soldaki eylem bunu azaltır mı? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count tartış | ✗ hayır, azaltmaz 4 evet / 0 kötüleştirir / 25 hayır | ✗ hayır, azaltmaz 3 evet / 0 kötüleştirir / 26 hayır | ✗ hayır, azaltmaz 2 evet / 0 kötüleştirir / 27 hayır | ⚑ grup bölündü 8 evet / 0 kötüleştirir / 21 hayır | ✗ hayır, azaltmaz 3 evet / 0 kötüleştirir / 26 hayır | henüz karara bağlanmadı |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person tartış | ✗ hayır, azaltmaz 2 evet / 0 kötüleştirir / 27 hayır | ✗ hayır, azaltmaz 3 evet / 0 kötüleştirir / 26 hayır | ⚑ grup bölündü 8 evet / 0 kötüleştirir / 21 hayır | ✗ hayır, azaltmaz 3 evet / 0 kötüleştirir / 26 hayır | ✗ hayır, azaltmaz 4 evet / 0 kötüleştirir / 25 hayır | henüz karara bağlanmadı |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts tartış | ✗ hayır, azaltmaz 7 evet / 0 kötüleştirir / 22 hayır | ✗ hayır, azaltmaz 6 evet / 0 kötüleştirir / 23 hayır | ✓ evet, bunu azaltır 27 evet / 0 kötüleştirir / 2 hayır | ✗ hayır, azaltmaz 5 evet / 0 kötüleştirir / 24 hayır | ✗ hayır, azaltmaz 7 evet / 0 kötüleştirir / 22 hayır | henüz karara bağlanmadı |
Şimdiye kadar en etkili
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts 6 kök nedenden 1 tanesini azaltır
HARİTADAKİ EYLEMLER
Gösterilen: odanın değerlendirdiği her eylem. 6 kök nedenden 1 tanesine doğrudan etki ediyor. 5 tanesine doğrudan etki etmiyor.
Yalnızca odanın Eylemler aşamasında karara bağladığı karelerden okunur, başka hiçbir şeyden değil. Yeşil bir kök neden, gösterilen eylemlerden en az biriyle azalır; gri bir kök nedene hiçbiri doğrudan etki etmez; kırmızı bir çerçeve, eylemlerden birinin onu kötüleştirdiği anlamına gelir.
Bu görünümü paylaşın: resim olarak · başka bir site için canlı harita olarak
Haritadaki her numara, o eylemin azalttığı bir kök nedeni gösterir.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Ardından ne gelmesini bekliyoruz
Eylemlerle ilgili tahminler: her birinin neyi değiştirmesi gerektiği, bunun nasıl ölçüleceği ve ne zaman kontrol edileceği. O tarihte, odada bulunmuş biri gerçekte ne olduğunu yanına yazar.
neden
Bir harita hangi eylemlerin hangi nedenleri etkilediğini söyler. Bunları birinin yapıp yapmadığını ya da bir şeyin değişip değişmediğini söylemez. Buradaki bir giriş, harita kesinleştikten sonra yazılmış, tarihi ve ölçülecek bir şeyi olan bir tahmindir. Tarih geldiğinde gerçekte ne olduğu yanına yazılır ve tahmin olduğu gibi kalır: yanlış bir tahmin, işe yarayan türdendir. Bunların hiçbiri oylanmadı ve odanın bulduğu hiçbir şeyi değiştirmez.
son tarih: 24 Mar 2027
eylemStaff nights by acuity score, not by bed count
beklentimizfewer errors once the drug round cannot be interrupted
ölçütmedication errors reported per 1,000 doses
kestirimleroda: 3 (15 değerin ortancası, dağılım 1.8 – 4.8)