ПИТАННЯ
Why do medication errors keep happening?
Запропонуйте, що робити, а потім оцініть, чи зрушить кожна дія кожну першопричину.
Запечатано 23 дні тому: ця кімната більше не знає, хто в ній сидів; на ім’я залишається лише ведучий. Її висновки залишаються.
за столом: 30 (симульовано: 29) · запропоновано дій: 3, першопричин: 6. Додайте свою, а тоді оцініть, чи впливає кожна дія на кожну причину.
Ви переглядаєте як гість. Введіть ім’я користувача, щоб приєднатися й брати участь.
Спершу оцініть першопричини
чому
Власна практика методу, ще до того, як запропоновано будь-яку дію: кожну першопричину оцінюють від 1 до 5 — наскільки реально нею зайнятися, який вплив це дасть і наскільки ймовірно, що вона розв’яжеться сама, без втручання. Пріоритет мають першопричини з великим впливом, високою здійсненністю та низькою ймовірністю розв’язатися самим — пріоритет = вплив + здійсненність − ймовірність. Оцінки усереднюють по групі й показують разом із кількістю тих, хто оцінив.
1 = низько, 5 = високо. Ваші власні оцінки; поруч — середні по групі.
| першопричина | здійсненність | вплив | минеться сама | пріоритет |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Чи вплине кожна дія на кожну першопричину?
Збоку: дії, які запропонували люди. Угорі: першопричини, які знайшла мапа. Кожна клітинка — одне голосування з одного питання: чи суттєво зменшить ця дія цю причину? Щоб питання було вирішено, одна сторона має набрати 75% поданих голосів; інакше клітинка залишається розділеною. Кожна клітинка показує, як розподілилися голоси, — так / гірше / ні, — і клітинку вирішено, коли один із варіантів набирає три чверті голосів.
чому
Відповідь ухвалюється при 75% поданих голосів, як і будь-яке інше питання тут. Розділилися означає, що люди проголосували, але жодна сторона не досягла цього порогу, — це результат, а не черга очікування, і так залишається, доки достатньо людей не змінять думку. Клітинка, яку ніхто не вирішив, залишається невирішеною; вона ніколи не перетворюється на «ні». Оцінювання кожної пари окремо не дає приписати популярній дії розв’язання проблем, яких вона не стосується.
| ДІЯ | ПЕРШОПРИЧИНИ · чи зменшує це дія ліворуч? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count обговорити | ✗ ні, не зменшує 4 так / 0 гірше / 25 ні | ✗ ні, не зменшує 3 так / 0 гірше / 26 ні | ✗ ні, не зменшує 2 так / 0 гірше / 27 ні | ⚑ група розділилася 8 так / 0 гірше / 21 ні | ✗ ні, не зменшує 3 так / 0 гірше / 26 ні | ще не вирішено |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person обговорити | ✗ ні, не зменшує 2 так / 0 гірше / 27 ні | ✗ ні, не зменшує 3 так / 0 гірше / 26 ні | ⚑ група розділилася 8 так / 0 гірше / 21 ні | ✗ ні, не зменшує 3 так / 0 гірше / 26 ні | ✗ ні, не зменшує 4 так / 0 гірше / 25 ні | ще не вирішено |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts обговорити | ✗ ні, не зменшує 7 так / 0 гірше / 22 ні | ✗ ні, не зменшує 6 так / 0 гірше / 23 ні | ✓ так, зменшує це 27 так / 0 гірше / 2 ні | ✗ ні, не зменшує 5 так / 0 гірше / 24 ні | ✗ ні, не зменшує 7 так / 0 гірше / 22 ні | ще не вирішено |
Найбільший вплив наразі
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts зменшує першопричини: 1 з 6
ДІЇ НА МАПІ
Показано усі дії, які оцінила кімната: безпосередньо спрямований на першопричини — 1 з 6. Без прямої дії: 5.
Взято лише з клітинок, які кімната вирішила на етапі «Дії». Зелена першопричина — її зменшує принаймні одна з показаних дій; сіра — жодна з них не спрямована на неї безпосередньо; червоний контур — одна з них її погіршує.
Поділитися цим виглядом: як зображення · як живу мапу для іншого сайту
Кожен номер на мапі позначає першопричину, яку зменшує ця дія.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Чого ми очікуємо далі
Прогнози щодо дій: що кожна має змінити, як це виміряти і коли перевірити. У цю дату хтось, хто був у кімнаті, записує поруч, що сталося насправді.
чому
Мапа показує, які дії впливають на які причини. Вона не показує, чи хтось їх виконав і чи щось змінилося. Запис тут — це прогноз із датою і тим, що можна виміряти, зроблений після того, як мапу вирішено. Коли настає дата, поруч записують, що сталося насправді, а прогноз залишається таким, як був: хибний прогноз — якраз корисний. Ніхто ні за що з цього не голосував, і це нічого не змінює у висновках кімнати.
термін: 24 Mar 2027
діяStaff nights by acuity score, not by bed count
очікуємоfewer errors once the drug round cannot be interrupted
показникmedication errors reported per 1,000 doses
оцінкикімната: 3 (медіана; оцінок: 15; розкид від 1.8 до 4.8)