CÂU HỎI
Why do medication errors keep happening?
Đề xuất việc cần làm, rồi đánh giá xem mỗi biện pháp có tác động đến từng gốc không.
Đã niêm phong 23 ngày trước: phòng này không còn biết ai đã ngồi trong đó; chỉ người điều phối còn được nêu tên. Kết luận của phòng vẫn còn.
30 người cùng bàn (29 mô phỏng) · 3 biện pháp được đề xuất cho 6 nguyên nhân gốc. Hãy thêm một biện pháp, rồi đánh giá xem mỗi biện pháp có tác động tới từng nguyên nhân không.
Đang xem với tư cách khách. Nhập tên người dùng để vào và tham gia.
Chấm điểm các nguyên nhân gốc trước
vì sao
Cách làm của chính phương pháp, trước khi đề xuất bất kỳ biện pháp nào: mỗi nguyên nhân gốc được chấm 1–5 về mức khả thi để xử lý, mức tác động nếu xử lý được, và khả năng nó tự hết mà không cần can thiệp. Ưu tiên dành cho các gốc có tác động cao, khả thi cao và ít khả năng tự hết — ưu tiên = tác động + khả thi − khả năng tự hết. Điểm được lấy trung bình trong cả nhóm và hiển thị kèm số người đã chấm.
1 = thấp, 5 = cao. Điểm của riêng bạn; điểm trung bình của nhóm ở bên cạnh.
| nguyên nhân gốc | khả thi | tác động | tự hết | ưu tiên |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
Mỗi biện pháp có tác động đến từng nguyên nhân gốc không?
Theo chiều dọc: các biện pháp mọi người đề xuất. Theo chiều ngang: các nguyên nhân gốc bản đồ tìm ra. Mỗi ô là một lần bỏ phiếu cho một câu hỏi — biện pháp này có làm giảm đáng kể nguyên nhân kia không? Một bên phải đạt 75% số phiếu đã bỏ để ngã ngũ; nếu chưa đạt, ô đó vẫn bị chia rẽ. Mỗi ô cho thấy phiếu bầu phân bố thế nào — có / tệ hơn / không — và một ô ngã ngũ khi một lựa chọn đạt ba phần tư số phiếu.
vì sao
Được quyết ở mức 75% số phiếu đã bỏ, như mọi câu hỏi khác ở đây. Chia rẽ nghĩa là mọi người đã bỏ phiếu và không bên nào đạt ngưỡng đó — đó là một kết quả, không phải hàng chờ, và nó vẫn chia rẽ cho đến khi đủ người đổi ý. Ô không ai giải quyết thì vẫn chưa quyết; nó không bao giờ biến thành không. Đánh giá từng cặp riêng biệt là điều ngăn một biện pháp được ưa chuộng được ghi công cho những việc nó không hề động đến.
| BIỆN PHÁP | NGUYÊN NHÂN GỐC · biện pháp bên trái có làm giảm nó không? | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count thảo luận | ✗ không, không giảm 4 có / 0 tệ hơn / 25 không | ✗ không, không giảm 3 có / 0 tệ hơn / 26 không | ✗ không, không giảm 2 có / 0 tệ hơn / 27 không | ⚑ nhóm bị chia rẽ 8 có / 0 tệ hơn / 21 không | ✗ không, không giảm 3 có / 0 tệ hơn / 26 không | chưa quyết |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person thảo luận | ✗ không, không giảm 2 có / 0 tệ hơn / 27 không | ✗ không, không giảm 3 có / 0 tệ hơn / 26 không | ⚑ nhóm bị chia rẽ 8 có / 0 tệ hơn / 21 không | ✗ không, không giảm 3 có / 0 tệ hơn / 26 không | ✗ không, không giảm 4 có / 0 tệ hơn / 25 không | chưa quyết |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts thảo luận | ✗ không, không giảm 7 có / 0 tệ hơn / 22 không | ✗ không, không giảm 6 có / 0 tệ hơn / 23 không | ✓ có, giảm được điều này 27 có / 0 tệ hơn / 2 không | ✗ không, không giảm 5 có / 0 tệ hơn / 24 không | ✗ không, không giảm 7 có / 0 tệ hơn / 22 không | chưa quyết |
Tác động rộng nhất đến giờ
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts giảm 1 / 6 nguyên nhân gốc
CÁC BIỆN PHÁP TRÊN BẢN ĐỒ
Đang hiển thị mọi biện pháp phòng đã đánh giá: tác động trực tiếp tới 1 trên 6 nguyên nhân gốc. Còn 5 nguyên nhân không có tác động trực tiếp.
Chỉ dựa trên các ô mà phòng đã chốt ở giai đoạn Biện pháp, không gì khác. Gốc màu xanh lá được ít nhất một biện pháp đang hiển thị làm giảm; màu xám nghĩa là không biện pháp nào tác động trực tiếp tới; viền đỏ nghĩa là có một biện pháp làm nó tệ hơn.
Chia sẻ chế độ xem này: dưới dạng hình ảnh · dưới dạng bản đồ trực tiếp cho trang web khác
Mỗi số trên bản đồ đánh dấu một nguyên nhân gốc mà biện pháp đó làm giảm.
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
Những gì dự kiến sẽ theo sau
Dự đoán về các biện pháp: mỗi biện pháp sẽ thay đổi điều gì, đo thế nào, và khi nào kiểm tra. Đến ngày đó, một người từng ở trong phòng sẽ ghi điều thực sự đã xảy ra bên cạnh.
vì sao
Bản đồ cho biết biện pháp nào tác động đến nguyên nhân nào. Nó không cho biết có ai đã làm hay chưa, hay có gì thay đổi không. Mỗi mục ở đây là một dự đoán có ngày và có thứ để đo, được viết sau khi bản đồ đã ngã ngũ. Khi đến ngày, điều thực sự đã xảy ra được ghi bên cạnh và dự đoán vẫn giữ nguyên: một dự đoán sai chính là loại hữu ích. Không ai bỏ phiếu về những điều này và chúng không thay đổi gì trong kết quả của phòng.
hạn 24 Mar 2027
biện phápStaff nights by acuity score, not by bed count
dự kiếnfewer errors once the drug round cannot be interrupted
đo bằngmedication errors reported per 1,000 doses
các dự đoáncả phòng: 3 (trung vị của 15, từ 1.8 đến 4.8)