问题
Why do medication errors keep happening?
提出该做什么，再判断每项行动能否撼动每个根源。
封存于 23 天前：这个房间已不再知道谁曾在其中；只有主持人仍然留名。它得出的结论保留。
30 人在座 （其中 29 名为模拟成员） · 针对 6 个根本原因已提出 3 项行动。添加一项，然后判断每项行动能否撼动每个原因。
正以访客身份查看。输入用户名即可加入并参与。
先给根本原因打分
为什么
本方法自身的做法，在提出任何行动之前：每个根本原因按 1–5 分打分——解决它的可行性有多高、解决它会带来多大影响、不加干预它自行解决的可能性有多大。优先考虑影响大、可行性高、自行解决可能性低的根源——优先级 = 影响 + 可行性 − 可能性。分数在小组内取平均，并显示有多少人打了分。
1 = 低，5 = 高。这是你自己的分数；旁边是小组的平均分。
| 根本原因 | 可行性 | 影响 | 自行解决 | 优先级 |
|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | – | – | – | – |
| Double-checking is signed without a second person actually looking | – | – | – | – |
| Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | – | – | – | – |
| Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | – | – | – | – |
| Allergy information is in a different system from the prescribing one | – | – | – | – |
| Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | – | – | – | – |
每项行动能撼动每个根本原因吗？
竖列：大家提出的行动。横行：地图找出的根本原因。每个格子都是对一个问题的一次投票——这项行动能否显著减少那个原因？一方必须达到所投票数的 75% 才算定下；达不到，格子就保持分裂。 每个格子显示其投票分布——是 / 更糟 / 否——当其中一项达到四分之三时，该格子就定下了。
为什么
以所投票数的 75% 定下，和这里的其他所有问题一样。分裂表示有人投了票，但没有一方达到这个标准——这是一个结果，不是排队等待，它会一直保持分裂，直到足够多的人改变主意。没有人定下的格子保持未定；它永远不会变成否。逐对单独判断，能防止一项受欢迎的行动被记上它根本没触及的功劳。
| 行动 | 根本原因 · 左边的行动能减少它吗？ | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Errors are discussed as individual mistakes, not as patterns | Double-checking is signed without a second person actually looking | Handwritten charts are still used when the system is down, which is often | Pharmacy reviews charts a day after the first dose was given | Allergy information is in a different system from the prescribing one | Near misses are not reported because the form takes twenty minutes | |
| Staff nights by acuity score, not by bed count 讨论 | ✗ 不，不能 4 是 / 0 更糟 / 25 否 | ✗ 不，不能 3 是 / 0 更糟 / 26 否 | ✗ 不，不能 2 是 / 0 更糟 / 27 否 | ⚑ 小组意见分裂 8 是 / 0 更糟 / 21 否 | ✗ 不，不能 3 是 / 0 更糟 / 26 否 | 尚未确定 |
| A near-miss report that takes two minutes and never names a person 讨论 | ✗ 不，不能 2 是 / 0 更糟 / 27 否 | ✗ 不，不能 3 是 / 0 更糟 / 26 否 | ⚑ 小组意见分裂 8 是 / 0 更糟 / 21 否 | ✗ 不，不能 3 是 / 0 更糟 / 26 否 | ✗ 不，不能 4 是 / 0 更糟 / 25 否 | 尚未确定 |
| Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts 讨论 | ✗ 不，不能 7 是 / 0 更糟 / 22 否 | ✗ 不，不能 6 是 / 0 更糟 / 23 否 | ✓ 是，它能减少这一项 27 是 / 0 更糟 / 2 否 | ✗ 不，不能 5 是 / 0 更糟 / 24 否 | ✗ 不，不能 7 是 / 0 更糟 / 22 否 | 尚未确定 |
目前杠杆作用最大
Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts 减少了 6 个根本原因中的 1 个
地图上的行动
显示的是房间判断过的所有行动：它直接作用于 6 个根本原因中的 1 个。 有 5 个没有直接作用。
只依据房间在行动阶段定下的格子，别无其他。绿色的根本原因至少被所显示行动中的一项减轻；灰色的，没有一项直接作用于它；红色边框表示其中某项会使它更糟。
分享此视图： 作为图片 · 作为供其他网站使用的实时地图
地图上的每个编号标出该行动所减轻的一个根本原因。
① Staff nights by acuity score, not by bed count
② A near-miss report that takes two minutes and never names a person
③ Protected drug rounds: a tabard and a rule that only a patient emergency interrupts
我们预期接下来会发生什么
关于各项行动的预测：每项应改变什么、如何衡量、何时检查。到了那一天，曾在房间里的某个人会在旁边写下实际发生了什么。
为什么
地图说明哪些行动能撼动哪些原因。它不说明是否有人做了这些行动，也不说明是否有什么改变了。这里的每一条都是一项预测，带有日期和要衡量的东西，在地图定下后写成。日期到了，实际发生的情况会写在旁边，而预测保持原样：错误的预测才是有用的那种。没有人对这些投过票，它也不改变房间发现的任何东西。
到期：24 Mar 2027
行动Staff nights by acuity score, not by bed count
预期fewer errors once the drug round cannot be interrupted
衡量指标medication errors reported per 1,000 doses
估计房间：3（15 人的中位数，范围 1.8 到 4.8）