问题
Why do parts that passed inspection come back?
提出该做什么，再判断每项行动能否撼动每个根源。
封存于 23 天前：这个房间已不再知道谁曾在其中；只有主持人仍然留名。它得出的结论保留。
30 人在座 （其中 29 名为模拟成员） · 针对 3 个根本原因已提出 3 项行动。添加一项，然后判断每项行动能否撼动每个原因。
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先给根本原因打分
为什么
本方法自身的做法，在提出任何行动之前：每个根本原因按 1–5 分打分——解决它的可行性有多高、解决它会带来多大影响、不加干预它自行解决的可能性有多大。优先考虑影响大、可行性高、自行解决可能性低的根源——优先级 = 影响 + 可行性 − 可能性。分数在小组内取平均，并显示有多少人打了分。
1 = 低，5 = 高。这是你自己的分数；旁边是小组的平均分。
| 根本原因 | 可行性 | 影响 | 自行解决 | 优先级 |
|---|---|---|---|---|
| Tool wear is judged by ear | – | – | – | – |
| Rework is not counted anywhere | – | – | – | – |
| Deburring is done by whoever is free | – | – | – | – |
每项行动能撼动每个根本原因吗？
竖列：大家提出的行动。横行：地图找出的根本原因。每个格子都是对一个问题的一次投票——这项行动能否显著减少那个原因？一方必须达到所投票数的 75% 才算定下；达不到，格子就保持分裂。 每个格子显示其投票分布——是 / 更糟 / 否——当其中一项达到四分之三时，该格子就定下了。
为什么
以所投票数的 75% 定下，和这里的其他所有问题一样。分裂表示有人投了票，但没有一方达到这个标准——这是一个结果，不是排队等待，它会一直保持分裂，直到足够多的人改变主意。没有人定下的格子保持未定；它永远不会变成否。逐对单独判断，能防止一项受欢迎的行动被记上它根本没触及的功劳。
| 行动 | 根本原因 · 左边的行动能减少它吗？ | ||
|---|---|---|---|
| Tool wear is judged by ear | Rework is not counted anywhere | Deburring is done by whoever is free | |
| Ask each customer for their inspection method and gauge list, and keep it with the drawing 讨论 | ✗ 不，不能 3 是 / 0 更糟 / 26 否 | ✗ 不，不能 3 是 / 0 更糟 / 26 否 | 尚未确定 |
| Measure every returned part before it is remade, and log what was found 讨论 | ✗ 不，不能 7 是 / 0 更糟 / 22 否 | ✗ 不，不能 5 是 / 0 更糟 / 24 否 | 尚未确定 |
| Pay on right-first-time parts, not parts per hour 讨论 | ✓ 是，它能减少这一项 25 是 / 0 更糟 / 4 否 | ✗ 不，不能 3 是 / 0 更糟 / 26 否 | 尚未确定 |
目前杠杆作用最大
Pay on right-first-time parts, not parts per hour 减少了 3 个根本原因中的 1 个
地图上的行动
显示的是房间判断过的所有行动：它直接作用于 3 个根本原因中的 1 个。 有 2 个没有直接作用。
只依据房间在行动阶段定下的格子，别无其他。绿色的根本原因至少被所显示行动中的一项减轻；灰色的，没有一项直接作用于它；红色边框表示其中某项会使它更糟。
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地图上的每个编号标出该行动所减轻的一个根本原因。
① Ask each customer for their inspection method and gauge list, and keep it with the drawing
② Measure every returned part before it is remade, and log what was found
③ Pay on right-first-time parts, not parts per hour
我们预期接下来会发生什么
关于各项行动的预测：每项应改变什么、如何衡量、何时检查。到了那一天，曾在房间里的某个人会在旁边写下实际发生了什么。
为什么
地图说明哪些行动能撼动哪些原因。它不说明是否有人做了这些行动，也不说明是否有什么改变了。这里的每一条都是一项预测，带有日期和要衡量的东西，在地图定下后写成。日期到了，实际发生的情况会写在旁边，而预测保持原样：错误的预测才是有用的那种。没有人对这些投过票，它也不改变房间发现的任何东西。
到期：23 Jan 2027
行动Ask each customer for their inspection method and gauge list, and keep it with the drawing
预期fewer parts come back once both sides measure them the same way
衡量指标% of shipped parts returned as defective
估计房间：2.7（15 人的中位数，范围 1.5 到 5.5）