Apa itu analisis akar penyebab?

Disiplin untuk terus bertanya mengapa sesuatu gagal sampai jawabannya tidak bergeser lagi, sehingga memperbaiki akarnya menghilangkan gejala di atasnya.

Kapan sebuah kelompok sebaiknya melakukan analisis akar penyebab, bukan seorang analis?

Ketika penyebabnya tersebar di antara orang-orang yang terlibat dan tidak ada satu analis pun yang memegang semuanya. Dialog Demokratis Terstruktur mengumpulkan penyebab dari semua orang dan membiarkan semua orang menilai kaitannya dengan ambang 75%.

Seberapa besar sebaiknya kelompok analisis akar penyebab?

Cukup kecil untuk membaca satu dinding dan menjalankan satu percakapan — selusin hingga dua lusin orang. Ruang yang lebih besar dibagi menjadi beberapa kelompok dan peta-petanya digabungkan; ambangnya sama di setiap kelompok.

Templat analisis akar penyebab: tujuh tahap yang dapat dijalankan kelompok di atas kertas

Templat analisis akar penyebab

Untuk kelompok dua belas sampai dua puluh orang yang berbagi satu masalah. Berjalan di dinding penuh kartu indeks dalam sehari, atau secara daring dalam beberapa jam efektif, disebar sesuka kelompok. Setiap tahap punya satu aturan yang menjaganya tetap jujur. Inilah templat yang dijalankan situs ini; angka-angkanya adalah yang terukur berhasil.

0 · Pertanyaannya

Satu kalimat, tentang penyebab, bukan solusi. “Apa yang mendorong keterlambatan pengiriman di seluruh wilayah?” — bukan “bagaimana kita mengatasi keterlambatan”. Tulis di tempat yang dapat dilihat semua orang selama seluruh sesi.

1 · Pengusulan 45–90 menit

Setiap orang menulis penyebab di kartu, sendiri-sendiri, satu penyebab per kartu, sebelum membaca milik orang lain. Aturan: tulis dulu, baca kemudian — kartu yang ditulis setelah membaca dinding tidak lagi mandiri. Harapkan 50–100 kartu dari lima belas orang.

2 · Penjelasan 60–120 menit

Setiap penulis menyampaikan maksud kartunya; orang lain boleh menanyakan maksudnya. Aturan: tanpa penilaian — tidak ada yang mengatakan apakah sebuah kartu benar, penting, atau lebih baik daripada kartu lain. Gabungkan dua kartu hanya jika kedua penulisnya setuju bahwa keduanya menyatakan hal yang sama.

3 · Pengelompokan 45 menit

Kelompokkan kartu yang bertema sama. Aturan: sebuah kelompok terbentuk jika orang-orang yang menempatkan kartu-kartunya sepakat bahwa kartu-kartu itu sekelompok — pendapat satu orang tidak cukup. Beri nama kelompok paling akhir. Nama-nama itu membantu orang membaca seluruh dinding dan memberi suara lintas tema; nama-nama itu sendiri tidak pernah dipilih lewat suara atau disusun — yang dipilih dan disusun adalah kartu.

4 · Pemilihan 15 menit

Beberapa stiker per orang, satu per kartu, dalam diam. Ambil bagian teratas daftar — sebanyak yang dapat disusun kelompok, yaitu sekitar lima belas. Aturan: sisihkan beberapa tempat untuk kartu yang tidak mendapat stiker tetapi dapat didukung seseorang dengan sumber — penyebab yang tidak dipilih siapa pun tetap bisa menjadi akarnya.

5 · Penyusunan 2–4 jam; intinya

Untuk setiap pasangan kartu di daftar pendek, tanyakan: apakah A sangat memengaruhi B? Aturan: sebuah kaitan tuntas hanya jika tiga perempat dari yang memberi suara setuju; pasangan yang tidak mencapai ambang itu ke arah mana pun dicatat sebagai diperdebatkan, tidak pernah sebagai “tidak”. Lewati pasangan yang sudah tersirat (jika A→B dan B→C sudah tuntas, A→C juga). Dengan lima belas kartu, itu berarti 210 pertanyaan sebelum dilewati; dalam praktiknya 60–90. Lima belas adalah angka lembar ini sendiri, dipilih agar satu sesi muat dalam satu sore; platform ini menyusun setiap kartu yang mendapat suara.

6 · Peta 30 menit

Gambar kaitan-kaitannya. Letakkan sebuah kartu di bawah setiap kartu yang dipengaruhinya. Kartu-kartu di dasar yang tidak punya apa pun di bawahnya adalah akar penyebab. Daftarkan pasangan yang diperdebatkan di samping peta.

7 · Tindakan 60 menit

Usulkan tindakan. Untuk setiap tindakan dan setiap akar, tanyakan apakah tindakan itu menggerakkan akar tersebut, dengan 75% yang sama. Aturan: tindakan yang tidak menggerakkan akar mana pun bukanlah tindakan akar penyebab, apa pun yang diperbaikinya.

Angka di balik aturan

Dua belas sampai dua puluh orang, karena itulah ukuran yang dapat dibaca sebuah ruang sebagai satu dinding dan diperdebatkan sebagai satu percakapan — dalam simulasi, panel berisi lima belas orang menemukan 4.9 dari lima penyebab yang diketahui dengan ambang 75%, dan ambang tetap baru mulai kehilangan panel jika letaknya jauh di atas apa yang dapat disepakati panel. Tujuh puluh lima persen, bukan mayoritas sederhana, karena mayoritas sederhana mengesahkan sebuah kaitan ketika delapan dari lima belas orang condong ke arah itu, dan dari situlah kaitan yang salah berasal: menuntaskan pasangan dengan mayoritas sederhana menemukan 2.7 dari lima penyebab, menuntaskannya dengan 75% — dengan pemungutan suara ulang, dan suara terbelah dicatat sebagai diperdebatkan alih-alih dipaksakan — menemukan 4.3. Lima kursi khusus, karena ruang yang memeringkat murni berdasarkan apa yang dirasakannya tidak menemukan satu pun penyebab sebenarnya lewat pemungutan suara, dan 2.9 dari lima dengan kursi khusus.

Untuk ruang yang lebih besar, bagi menjadi beberapa kelompok dan gabungkan peta-petanya — situs ini melakukannya untuk berapa pun jumlah kelompok. Perbandingan metode · Contoh lengkap