根本原因分析模板
适合有一个共同问题的十二到二十人的小组。用一面贴满索引卡的墙一天完成,或者在线用几个有效小时完成,怎么分配由小组自己定。每个阶段都有一条让它保持诚实的规则。这就是本网站运行的模板;其中的数字都是经测量证明有效的。
0 · 问题一句话,关于原因,而不是解决办法。“是什么导致了整个地区的送货延误?”——而不是“我们如何解决延误”。把它写在整个过程中每个人都能看到的地方。
1 · 提出 45–90 分钟
每个人独自把原因写在卡片上,每张卡片一个原因,在读任何别人的卡片之前完成。规则:先写,后读——读过墙之后写的卡片就不再独立。十五个人预计会写出 50–100 张卡片。
2 · 澄清 60–120 分钟
每位作者说明自己的卡片是什么意思;其他人可以询问它的意思。规则:不作评判——谁都不说一张卡片对不对、重不重要,或者比另一张好。只有当两位作者都同意两张卡片说的是同一件事时,才合并它们。
3 · 归类 45 分钟
把主题相同的卡片归在一起。规则:只有当放置这些卡片的人都同意它们属于一类时,一个归类才成立——一个人的意见不够。最后再给归类命名。名称帮助人们读完整面墙,并跨主题投票;名称本身从不被投票或结构化——被投票和结构化的是卡片。
4 · 选择 15 分钟
每人几张贴纸,每张卡片最多一张,安静地进行。取名单的前列——一个小组能结构化多少就取多少,大约十五张。规则:为那些没有得到贴纸、但有人能用来源支持的卡片保留几个位置——一个没人投票的原因仍然可能是根源。
5 · 结构 2–4 小时;这是核心
对候选名单上的每一对卡片,问:A 是否显著影响 B?规则:只有当投票者中的四分之三同意时,一条关联才算已定;无论哪个方向都达不到这个门槛的卡片对记为有争议,绝不记为“否”。跳过已经可以推出的卡片对(如果 A→B 和 B→C 已定,A→C 也就成立)。十五张卡片在跳过之前共有 210 个问题;实际上需要问 60–90 个。十五是本表自己定的数字,选它是为了让一次会议能在一个下午完成;平台会对每一张得到选票的卡片进行结构化。
6 · 地图 30 分钟
画出关联。把一张卡片放在它所影响的每张卡片下方。位于底部、下面再没有其他卡片的,就是根本原因。在地图旁边列出有争议的卡片对。
7 · 行动 60 分钟
提出行动。对每项行动和每个根源,以同样的 75% 判断这项行动是否推动了那个根源。规则:一项不推动任何根源的行动,无论它修好了什么,都不是针对根本原因的行动。
规则背后的数字
十二到二十人,因为这是一个房间能当作一面墙来读、当作一场对话来争论的规模——在模拟中,十五人的评审组以 75% 的门槛能找到五个已知原因中的 4.9 个,而固定的门槛只有在远高于评审组所能达成的一致程度时,才开始让评审组失手。用百分之七十五而不是简单多数,因为在十五人中有八人倾向于某条关联时,简单多数就会认定它,而错误的关联正是这样来的:用简单多数判定卡片对,能找到五个原因中的 2.7 个;以 75% 判定——加上重新投票,并把意见分裂记为有争议而不是强行裁定——能找到 4.3 个。五个保留席位,因为一个完全凭感觉排序的房间,靠投票一个真正的原因也找不到,有了保留席位则能找到五个中的 2.9 个。
如果房间更大,就分成几个小组,再合并它们的地图——本网站能为任意数量的小组做到这一点。方法对比 · 一个完整的示例