根本原因分析のテンプレート
問題を共有する12〜20人のグループ向けです。壁に貼った情報カードで1日で、あるいはオンラインで実質数時間で実行できます。配分はグループしだいです。各段階には、それを公正に保つルールが一つあります。これはこのサイトが実行しているテンプレートで、数字は有効だと測定されたものです。
0 · 問い一文で、解決策ではなく原因について問います。「地域全体の配送の遅れを引き起こしているものは何か?」 — 「遅れをどう直すか」ではありません。セッションの間ずっと全員に見える場所に書いておきます。
1 · アイデア出し 45〜90分
各自が、他の人のカードを読む前に、一人で、1枚に1つの原因をカードに書きます。ルール:先に書き、後で読む — ボードを読んだ後に書いたカードは独立していません。15人なら50〜100枚のカードが出ると見込んでください。
2 · 明確化 60〜120分
書き手が各自、自分のカードの意味を説明します。他の人は意味を尋ねてかまいません。ルール:判断しない — カードが正しいか、重要か、他より優れているかは誰も口にしません。2枚のカードを統合するのは、両方の書き手が同じことを言っていると同意したときだけです。
3 · 分類 45分
テーマを共有するカードをまとめます。ルール:分類は、カードを置いた人々がそれらが同じところに属すると同意したときに成立します — 一人の意見では足りません。分類の名前は最後に付けます。名前は、人々がボード全体を読み、テーマをまたいで投票する助けになりますが、名前そのものが投票や構造化の対象になることはありません — 対象はカードです。
4 · 選択 15分
一人数枚のシールを、1枚のカードに1枚ずつ、黙って貼ります。リストの上位を取ります — グループが構造化できるだけの数、つまり15枚ほどです。ルール:シールを得られなかったものの、誰かが出典で裏づけられるカードのためにいくつか枠を確保する — 誰も票を入れなかった原因が、根である可能性もあります。
5 · 構造化 2〜4時間、ここが核心
候補リストのカードの各ペアについて、AはBに大きく影響しますか?と尋ねます。ルール:つながりが決着するのは投票した人の4分の3が同意したときだけです。どちらの方向にもそれに届かないペアは、「いいえ」ではなく争いありとして記録します。すでに推論で導かれるペアは飛ばします(A→B と B→C が決着していれば、A→C も決着しています)。カードが15枚なら、飛ばす前で210問です。実際には60〜90問になります。15はこのシート独自の数字で、1回のセッションが午後に収まるように選んでいます。プラットフォームでは、票を得たすべてのカードを構造化します。
6 · マップ 30分
つながりを描きます。各カードを、それが影響するすべてのカードより下に置きます。最下部にあって、その下に何もないカードが根本原因です。争いありのペアはマップの横に並べて書きます。
7 · 対策 60分
対策を提案します。各対策と各根について、その対策がその根を動かすかどうかを、同じ75%で尋ねます。ルール:どの根も動かさない対策は、何を直すにせよ、根本原因への対策ではありません。
ルールの背後にある数字
12〜20人なのは、それがルームで一つのボードとして読み、一つの会話として議論できる規模だからです — シミュレーションでは、15人のパネルが75%の基準で既知の5つの原因のうち4.9を見つけます。また、固定された基準でパネルが失敗し始めるのは、その基準がパネルが合意できる水準をはるかに上回る場合だけです。単純多数決ではなく75%なのは、単純多数決では15人中8人がそちらに傾いただけでつながりが認定されてしまい、誤ったつながりはまさにそこから生まれるからです:ペアを単純多数決で決着させると5つの原因のうち2.7が見つかり、75%で決着させると — 再投票を行い、意見が割れたものを無理に決めずに争いありとして記録した場合 — 4.3が見つかります。確保枠が5つなのは、感じ方だけで順位をつけるルームは、投票では本当の原因を一つも見つけられず、確保枠があれば5つのうち2.9を見つけるからです。
より大きなルームでは、グループに分けてマップを統合します — このサイトはいくつものグループでそれを行います。手法の比較 · 具体例