True Causes
CA

Investigació d’incidents: per què torna sempre la mateixa fallada

Una anàlisi posterior a un incident sol ser un analista que raona en nom del grup, i sol assenyalar la fallada més visible: la caiguda del servei, la peça retornada, l’error de preparació de comandes. Això són conseqüències. Les causes són més enrere, repartides entre les persones que n’han vist parts diferents.

True Causes converteix la revisió en l’anàlisi del mateix grup. Cadascú proposa causes de manera anònima, de manera que ningú no escriu pensant en el cap. Després, el grup respon una pregunta cada vegada, si aquesta causa influeix de manera significativa en aquella, i un vincle només es manté quan hi estan d’acord tres quartes parts. Una divisió mai no es descarta en silenci: passa a un altre grup, i si aquest també es divideix, es publica com a en disputa.

Diversos equips o centres poden treballar la mateixa pregunta per separat i fusionar els seus mapes, cosa que mostra quines causes han trobat de manera independent. Una sala privada també pot incorporar el que han trobat les sales públiques sobre la seva pregunta, sense que surti res de propi.

Why are deliveries late?
Un mapa acabat, d’una demostració feta amb figurants.
We measure errors perorder, so a bigger order…New staff copy bad habitsfrom old handsPeak-hour load exceedsplanned capacityThe best pickers are movedto whatever is late, so…The handheld takes fourseconds to confirm, so…Supervisors are measured ondispatch time and nothing…The forecast is made bypeople who never see a peakTargets reward speed overaccuracy⟳Fixes are patched locallyand never shared⟳A short pick is recorded ascomplete so the line keeps…⟳Small errors are hidden toavoid blame⟳Two products with almostthe same code sit on the…⟳Overtime is the normal waywe finish a week, not the…⟳Picks are wrong oftenenough that customers now…⟳Nobody checks a palletbefore it is wrappedWe spend more time fixingerrors than we would…Obre’l i toca qualsevol afirmació →
Comença un diàleg, gratisProva la demostració de cinc minutsPer què funciona