True Causes
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Störfallanalyse: Warum derselbe Fehler immer wiederkommt

Ein Post-Mortem ist meist eine einzelne Fachperson, die stellvertretend für die Gruppe nachdenkt, und es nennt meist den sichtbarsten Fehler: den Ausfall, das zurückgeschickte Teil, den Kommissionierfehler. Das sind Folgen. Die Ursachen liegen weiter zurück, verteilt auf die Menschen, die jeweils verschiedene Teile davon gesehen haben.

True Causes macht aus der Auswertung die eigene Analyse der Gruppe. Alle schlagen Ursachen anonym vor, sodass niemand mit Rücksicht auf eine Führungskraft schreibt. Dann beantwortet die Gruppe eine Frage nach der anderen — beeinflusst diese Ursache jene maßgeblich? —, und eine Verbindung bleibt nur, wenn drei Viertel zustimmen. Eine Uneinigkeit wird nie stillschweigend fallen gelassen: Sie geht an eine andere Gruppe, und ist auch diese uneinig, wird sie als umstritten veröffentlicht.

Mehrere Teams oder Standorte können dieselbe Frage getrennt bearbeiten und ihre Landkarten zusammenführen; so zeigt sich, welche Ursachen sie unabhängig voneinander gefunden haben. Ein privater Raum kann außerdem aufnehmen, was die öffentlichen Räume zu seiner Frage gefunden haben, ohne dass etwas Eigenes nach außen geht.

Why are deliveries late?
Eine fertige Landkarte aus einem Probelauf mit Platzhaltern.
We measure errors perorder, so a bigger order…New staff copy bad habitsfrom old handsPeak-hour load exceedsplanned capacityThe best pickers are movedto whatever is late, so…The handheld takes fourseconds to confirm, so…Supervisors are measured ondispatch time and nothing…The forecast is made bypeople who never see a peakTargets reward speed overaccuracy⟳Fixes are patched locallyand never shared⟳A short pick is recorded ascomplete so the line keeps…⟳Small errors are hidden toavoid blame⟳Two products with almostthe same code sit on the…⟳Overtime is the normal waywe finish a week, not the…⟳Picks are wrong oftenenough that customers now…⟳Nobody checks a palletbefore it is wrappedWe spend more time fixingerrors than we would…Öffnen Sie sie und tippen Sie auf eine beliebige Aussage →
Dialog starten, kostenlosFünf-Minuten-Probelauf ausprobierenWarum es funktioniert