True Causes
KO

사고 조사: 왜 같은 장애가 계속 되풀이될까

사후 검토는 보통 분석 담당자 한 명이 그룹을 대신해 추론하고, 보통 가장 눈에 띄는 장애를 지목합니다. 서비스 중단, 반품된 부품, 피킹 오류. 이것들은 결과입니다. 원인은 더 뒤에 있고, 저마다 다른 부분을 본 사람들에게 흩어져 있습니다.

True Causes는 검토를 그룹 자신의 분석으로 바꿉니다. 모두가 이름 없이 원인을 내므로, 관리자를 의식해 돌려 쓸 필요가 없습니다. 그다음 그룹은 한 번에 질문 하나씩, 이 원인이 저 원인에 크게 영향을 주는지 답하고, 4분의 3이 동의할 때만 연결을 남깁니다. 의견이 갈린 것은 조용히 버려지지 않습니다. 다른 그룹으로 넘어가고, 거기서도 갈리면 이견 있음으로 공개됩니다.

여러 팀이나 현장이 같은 질문을 따로 진행하고 지도를 합칠 수 있습니다. 그러면 서로 따로 찾은 원인이 무엇인지 드러납니다. 비공개 방은 자기 것은 아무것도 내보내지 않으면서, 그 질문에 대해 공개 방들이 찾아낸 것을 받아들일 수도 있습니다.

Why are deliveries late?
가상 멤버로 진행한 시연에서 나온 완성된 지도.
We measure errors perorder, so a bigger order…New staff copy bad habitsfrom old handsPeak-hour load exceedsplanned capacityThe best pickers are movedto whatever is late, so…The handheld takes fourseconds to confirm, so…Supervisors are measured ondispatch time and nothing…The forecast is made bypeople who never see a peakTargets reward speed overaccuracy⟳Fixes are patched locallyand never shared⟳A short pick is recorded ascomplete so the line keeps…⟳Small errors are hidden toavoid blame⟳Two products with almostthe same code sit on the…⟳Overtime is the normal waywe finish a week, not the…⟳Picks are wrong oftenenough that customers now…⟳Nobody checks a palletbefore it is wrappedWe spend more time fixingerrors than we would…열어서 아무 주장이나 눌러 보세요 →
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