การสอบสวนเหตุการณ์: ทำไมความล้มเหลวแบบเดิมจึงวนกลับมา
การทบทวนหลังเหตุการณ์มักเป็นนักวิเคราะห์คนเดียวที่คิดแทนกลุ่ม และมักระบุความล้มเหลวที่เห็นชัดที่สุด: ระบบล่ม ชิ้นส่วนที่ถูกส่งคืน การหยิบสินค้าผิด สิ่งเหล่านั้นคือผลลัพธ์ สาเหตุอยู่ลึกลงไป กระจายอยู่ในผู้คนที่เห็นคนละส่วน
True Causes เปลี่ยนการทบทวนให้เป็นการวิเคราะห์ของกลุ่มเอง ทุกคนเสนอสาเหตุโดยไม่ระบุชื่อ จึงไม่มีใครต้องเขียนเลี่ยงหัวหน้า จากนั้นกลุ่มตอบทีละคำถาม ว่าสาเหตุนี้ส่งผลอย่างมากต่อสาเหตุนั้นหรือไม่ และเก็บความเชื่อมโยงไว้เฉพาะเมื่อสามในสี่เห็นด้วย เสียงแตกไม่เคยถูกทิ้งไปเงียบๆ: จะส่งไปยังอีกกลุ่ม และหากกลุ่มนั้นเสียงแตกอีก จะเผยแพร่เป็นข้อโต้แย้ง
หลายทีมหรือหลายสถานที่ดำเนินคำถามเดียวกันแยกกันแล้วรวมแผนผังได้ ซึ่งแสดงว่าสาเหตุใดที่แต่ละทีมพบโดยอิสระ ห้องส่วนตัวยังรับสิ่งที่ห้องสาธารณะในคำถามเดียวกันพบได้ โดยไม่มีสิ่งใดของตนส่งออกไป
Why are deliveries late?
แผนผังที่เสร็จแล้ว จากการสาธิตที่ดำเนินการด้วยสมาชิกจำลอง
เปิดดู แตะข้อกล่าวอ้างใดก็ได้ →