事件调查:同样的故障为何反复出现
事后复盘通常是一位分析师代表大家推理,而且通常归结为最显眼的那个故障:停机、退回的零件、拣货错误。这些都是后果。原因藏在更深处,分散在看到了不同环节的人身上。
True Causes 把复盘变成小组自己的分析。每个人匿名提出原因,所以没有人需要绕着经理写。然后小组一次回答一个问题——这个原因是否显著影响那个原因——只有四分之三同意,关联才会保留。意见分裂从不会被悄悄丢掉:它会被交给另一个小组,如果那里也分裂,就以有争议的形式发布。
多个团队或站点可以分别研究同一个问题,再合并各自的地图,由此看出哪些原因是它们各自独立发现的。私密房间还可以接收公开房间就其问题找到的东西,而自己的东西一点也不会流出。
Why are deliveries late?
一张完成的地图,来自由模拟成员运行的演示。
打开它,点击任意一条主张 →