سلامة المرضى: الأسباب التي يراها كل من في الجناح، معًا

يسأل فريق مراجعة لماذا وقعت حادثة، ويكتب محلل واحد الإجابة. لكن أسباب مشكلة السلامة المتكررة موزعة بين المعنيين: ممرضة الليل، والصيدلي، والطبيب المقيم، والمريض الذي انتظر. ولا يملكها مراجع واحد كلها.

True Causes يتيح لتلك المجموعة كلها إجراء التحليل. يكتب الجميع الأسباب كلٌّ وحده وبلا اسم، فتستطيع ممرضة مبتدئة قول ما لا يقوله استشاري. ثم تحكم المجموعة، زوجًا زوجًا، هل يؤثر سبب تأثيرًا كبيرًا في آخر، ولا يُحسب الرابط إلا عند ثلاثة أرباع الأصوات. والأسباب الأعمق هي التي يعود إليها كل ما سواها.

يمكن لعدة أجنحة أو مواقع أن يدير كلٌّ منها غرفته على السؤال نفسه، وتندمج الخرائط في واحدة: فالأسباب التي وُجدت مستقلةً في عدة أماكن تبرز من المحلية. ويمكن لغرفة المستشفى الخاصة أيضًا أن تستقبل ما وجدته الغرف العامة على سؤالها، دون أن يخرج منها شيء.